“Raro es el día que no le tengo que explicar a alguien que entra por la puerta de mi consulta que tiene una cirrosis. Alguien que no tiene ningún síntoma, que ni siquiera sospechaba que tenía una enfermedad hepática. Alguien que no bebe alcohol”. Quien así habla es el doctor Salvador Augustin, hepatólogo del Hospital Vall d’Hebron (Barcelona) y, probablemente, el más destacado investigador español especializado en hígado graso.
Desde esta especialidad, Augustin tiene una obsesión: lograr diagnosticar a las personas aquejadas de este problemaproblema (conocido como esteatosis hepática no alcohólica, NASH por sus siglas en inglés) antes de que la enfermedad evolucione a una cirrosis o un cáncer de hígado. Antes de que necesiten un trasplante. “Son muchas las personas que tienen hígado graso y no lo saben. De hecho, es la enfermedad crónica hepática más frecuente en el mundo industrializado: se estima que uno de cada tres adultos la tiene. Pero se ha minimizado su impacto: hasta hace unos años, se creía que tener grasa en el hígado no te hacía ‘tanto’ daño. Ahora nos hemos dado cuenta de que es uno de los grandes problemas hepáticos en el mundo occidental”.
Se estima que una de cada tres personas tiene hígado graso; de ellas, el 20% evolucionará hacia la cirrosis
Vayamos al principio: el hígado graso, su mismo nombre lo dice, se produce por una acumulación de grasa dentro de las células hepáticas; esta acumulación va asociada, habitualmente, a la obesidad y a las enfermedades relacionadas con ella, como la hipertensión, la diabetes, la hipercolesterolemia… Al temido síndrome metabólico. En la mayoría de los pacientes, el hígado graso no tendrá mayores consecuencias. Pero en torno a un 20% de ellos desarrollará NASH, una enfermedad progresiva que provoca fibrosis hepática. Y la fibrosis es la antesala de la cirrosis.
¿Cómo saber en quién avanzará la enfermedad y en quién no? De momento, apenas hay certezas: “Sabemos que tener grasa en el hígado es un criterio necesario, pero no suficiente; también sabemos que hay una cierta susceptibilidad, que varía de persona a persona y que hace que en unos se dé el NASH y en otros no. Y se conocen algunos genes relacionados con el metabolismo de las grasas en el hígado que se asocian a una enfermedad más grave y progresiva. Pero aún no sabemos lo suficiente como para poder utilizarlo en la práctica clínica diaria”.
En la práctica clínica diaria, el primer problema es el del diagnóstico. En sus inicios, se trata de una enfermedad asintomática, y está claro que a nadie se le ocurre hacerse una prueba para ver si la tiene o no: la gran mayoría de pacientes que acuden a una consulta de hepatología para ser evaluados es porque, o bien se han hecho una ecografía abdominal por cualquier otro motivo que ha mostrado que tienen grasa en el hígado, o bien porque un análisis de rutina ha revelado que tienen las transaminasas altas.
“Lo verdaderamente preocupante es toda la gente que no consulta. Que no se han hecho análisis ni ecografías. No solo eso: el 30% de los pacientes con NASH avanzado tiene una analítica completamente normal”. De ahí que, en estudios de cribado poblacional, los resultados sean alarmantes: si se toma a un grupo de población en adultos con factores de riesgo (como la hipertensión o la hipercolesterolemia), entre un 5 y un 6% tiene fibrosis avanzada y un 1% cirrosis; si elegimos una población de más riesgo, como la de los diabéticos, nos encontramos con que el 75% tienen hígado graso y, de ellos, fibrosis entre un 10 y un 15% .
Una enfermedad traicionera
“En la mayoría de estos pacientes, la enfermedad no ha dado la cara… ni la va a dar. Además, se trata de una patología muy traicionera, que se esconde: cuanto más avanza hacia la cirrosis, más normales son los valores de transaminasas y menos grasa tiene el paciente”. De ahí la importancia de salir a la calle, literalmente, a buscar a los posibles enfermos. “Si esperamos a que vengan a la consulta, nos llegarán cirróticos o con cáncer. De hecho, cada vez es más frecuente que se empiecen a diagnosticar hepatocarcinomas en pacientes que ni siquiera conocían que tenían una enfermedad del hígado”.
El NASH es la enfermedad por hígado graso no alcohólico. Su causa no tiene que ver con el alcohol
Por otra parte, también es importante el estigma que rodea a esta enfermedad. Hemos dicho al principio, de pasada, que su nombre oficial es ‘esteatosis hepática no alcohólica’. El apellido importa: todos sabemos que el abuso continuado de alcohol es causa clara de cirrosis, pero la cuestión es que, en el NASH, el paciente no es bebedor. “Hay que liberar a la enfermedad de ese estigma: se oye la palabra cirrosis y, de inmediato, se piensa en el alcohol. De hecho, muchos pacientes no dicen en su entorno lo que tienen”.
La dieta es clave
Bien, supongamos que nos diagnostican hígado graso. Sin más. ¿Qué tendríamos que hacer? “Si no tenemos NASH con fibrosis, normalmente una modificación de los hábitos dietéticos, así como la práctica de ejercicio físico, es suficiente para que disminuya la grasa hepática”. En realidad, continúa el doctor Augustin, “en las biopsias vemos cómo los cambios en el estilo de vida suponen un impacto favorable en la biología de la enfermedad en todos los pacientes, incluso en aquellos que ya tienen fibrosis avanzada”.
Lo importante es que el paciente haga un cambio permanente. No se trata de hacer modificaciones traumáticas ni de obsesionarse con las calorías, sino de identificar claramente lo que es perjudicial. Y nos equivocaríamos si pensáramos que todo consiste en reducir las grasas. La clave está, sí, en las comidas grasas, pero también en los alimentos ricos en carbohidratos y, sobre todo, en las bebidas con fructosa. “El impacto que tienen las bebidas azucaradas es tan claro como el del alcohol. Durante años hemos tenido modelos de hígado graso a los que seguíamos alimentando con grasa y no les sucedía nada; en cuanto les dábamos una bebida de glucosa y fructosa hacían un NASH impresionante”.
Es la primera línea de tratamiento. ¿Y después? Tenemos la cara… y la cruz. “Uno de los grandes dramas es que el NASH no tiene tratamiento probado. Es muy frustrante decirle a alguien que tiene una enfermedad progresiva y no poder ofrecerle una solución”. La parte positiva es que, dada la creciente prevalencia de la enfermedad, la industria farmacéutica se ha puesto las pilas y, en estos momentos, hay más de 50 ensayos en marcha. No es de extrañar este interés de la industria: pensemos que se trata de una enfermedad sin tratamiento que afecta a muchos millones de personas.
Esperanza para el futuro
Estos ensayos trabajan sobre distintas vías. Una de ellas actúa modulando aquello que tiene que ver con la metabolización de la grasa en el hígado; otra lo hace modulando la respuesta inflamatoria que tiene el hígado ante un exceso de grasa; otra actúa de manera más específica en el metabolismo del colágeno, de las fibras… “En estos momentos tenemos ya varios ensayos en fase III, lo que nos hace pensar que en 2019 o 2020 podremos tener algún tratamiento que ofrecer a los pacientes”.
En tanto llega esa esperanza, los próximos pasos, asegura el doctor Augustin, pasan por “realizar screenings sistemáticos. Es fundamental diagnosticar antes para poder prevenir. Es cierto que es crucial seguir investigando en nuevos tratamientos eficaces y seguros, pero la prioridad es el diagnóstico precoz”.
