Pesadilla diagnóstica: por qué es tan difícil saber la causa del dolor digestivo

Dolor de estómago, dolor de barriga, dolor de vientre. Una sensación por todos conocida que puede ser pasajera -de un simple empacho a un retortijón- o ir ligada a un trastorno agudo puntual -de una gastroenteritis a una apendicitis-, pero que también puede suponer un runrún constante en nuestra vida, una molestia continua para la que muchas veces resulta difícil encontrar un diagnóstico preciso.

¿Tan difícil es saber por qué se produce ese dolor? Así, a bote pronto, podemos tender a pensar que el aparato digestivo no es tan complejo: estómago e intestino, básicamente. Bueno, y también hígado, páncreas, esófago, vesícula… Pero da la sensación de que hace años no había tantas personas con malestar digestivo habitual… ¿Ha cambiado algo? No debe de ser tan complicado encontrar la causa del dolor de barriga… ¿O sí?

Hay mil trastornos que pueden provocar dolor digestivo. Se trata de lograr un diagnóstico diferencial

“¿Explicar el dolor digestivo? Mujer, ¿tú sabes lo que estás diciendo? Es un mundo inabarcable, podríamos estar hablando horas y horas…”. El doctor Ramón Angós Musgo, especialista en Aparato Digestivo de la Clínica Universidad de Navarra, me pone los pies sobre la tierra: “Hay mil trastornos posibles que pueden provocar, entre otros muchos síntomas, dolor. La medicina avanza y eso permite que mientras que hace años veíamos a pacientes y decíamos ‘le duele el estómago pero no sé por qué’, ahora podamos ir afinando en los diagnósticos”.

Así es. Cada vez se van incorporando al catálogo de trastornos digestivos nuevas entidades, nuevas vueltas de tuerca que van abriendo un nuevo mundo de posibles causas, posibles alteraciones. El puzle se va llenado de piezas y al saco sin fondo del intestino irritable o la dispepsia funcional -los más habituales, más de un 30% de las consultas- se le van abriendo nuevas subdivisiones: disquinesia biliar, intolerancia a la fructosa, a la lactosa, al gluten… Las antiguas diarreas y/o estreñimiento ahora pueden convertirse en SIBO, aparecen malabsorciones, colitis microscópicas o entidades más recientes como la esofagitis eosinofílica… Y las que siempre fueron úlceras a secas ahora tienen un culpable detrás: el Helicobacter pylori.

“A medida que van surgiendo más divisiones se va ampliando el diagnóstico diferencial -asegura el doctor Angós-. Desde mi perspectiva, el primer paso es el de invertir tiempo en hacer una buena historia clínica, una buena anamnesis y exploración. Es lo que te va a orientar para saber cómo proceder; a partir de ese estudio inicial, intentas deducir, te haces un diagnóstico diferencial mental -creo que el paciente puede tener esto- y pides pruebas para poder ir descartando”.

¿Cuánto y cómo te duele?

Ciertamente, hay un sinfín de grados y de posibilidades que, además, a menudo se solapan y se interrelacionan unas con otras, hasta el punto de no saber cuál es huevo y cuál gallina. Hay que mirar la localización del dolor, el tiempo de evolución, sus características: si es sordo, punzante o en cólico, si aumenta o disminuye con la comida, con el movimiento o con la posición… “Cuando es muy agudo, ya ves en urgencias que requiere una intervención inmediata; pero, cuando es crónico, también tienes que estar muy atento para comprobar que no se trate de un síntoma grave de una patología que requiera diagnóstico o cirugía urgente”, dice el doctor Angós.

A su unidad llegan cada día numerosos pacientes en busca de una segunda -o tercera o cuarta- opinión. Es una de las características de este tipo de trastornos: el peregrinaje de los pacientes en busca del especialista que dé con la solución. “Nos vienen con una bolsa llena de informes y de pruebas, como si fuéramos el último recurso, “a ver si encontramos algo”. Y nosotros no somos más listos ni disponemos de más medios que los demás. Lo que sí tenemos es más tiempo para poder explorar, escuchar, preguntar. Es un lujo. En general, la asistencia médica está hoy tan ajustada que se tiene que ver a los pacientes en diez minutos”.

Martina Gutiérrez, de 50 años, es una de esas pacientes que lleva meses de especialista en especialista, de prueba en prueba: “Me han mirado intolerancias, parásitos, alergias, helicobacter… Ahora, por fin, he dado positiva en SIBO. Pero ahora me dicen que hay que encontrar el motivo de ese SIBO…”. En este peregrinaje ha ido conociendo a otros pacientes en situaciones similares, muchos de ellos sin diagnóstico. “A mí me decían que se trataba de una enfermedad psicosomática -explica Luis, de 42 años-. Ahora me han dicho que tengo enfermedad inflamatoria intestinal”.

En este sentido, el doctor Yago González Lama, responsable del Comité de Relaciones Institucionales de la Fundación Española del Aparato Digestivo (FEAD), apunta que “se trata de una enfermedad grave y crónica, por lo que es muy importante diagnosticarla. Sus síntomas y cómo afectan al estado de ánimo pueden llevar a la falsa creencia de que se trata de una enfermedad psicológica o psicosomática, nada más lejos de la realidad”. En estos momentos, se calcula que el 45% de los pacientes tardan más de un año en ser diagnosticados y en un 17% de los casos se llega a tardar más de cinco años.

Cuando todo es 'normal'

Pero, como decíamos, no siempre se llega a un diagnóstico claro: tan solo se van descartando patologías. “Es cierto -corrobora el doctor Angós-. Hay veces que no encuentras nada. Todo sale normal, pero algo se te está escapando y ya no sabes qué hacer. No hay intolerancias, alergias, parásitos, colitis…”. Entramos así en otro saco, el de las patologías funcionales, que es “cuando no es nada de lo que conoces. Sabes que algo hay porque el paciente no está bien, pero no identificas el qué".

En esos casos, continúa, también se deben tener en cuenta "otros enfoques, como el del eje cerebro-intestino. Pensemos que en el intestino hay millones de neuronas del sistema nervioso entérico, que es autónomo. Lo que hemos visto es que los pacientes con patología funcional tienen una mayor sensibilidad”. Y no hablamos de trastornos psicológicos, sino de “conexiones entre el cerebro y el intestino, claramente definidas, por diferentes mecanismos neurológicos, metabólicos, hormonales y de neurotransmisores”. Al parecer, los pacientes con patología funcional tienen una sensibilidad mucho mayor, lo que origina que distintas situaciones de estrés o ansiedad les provoquen síntomas digestivos, entre ellos el dolor. "Se trata de dilucidar entre esos síntomas la causa orgánica y la no orgánica”.

Entender el dolor como una señal de alarma que llega al cerebro es uno de los enfoques que propone la psiconeuroinmunología clínica. Tal y como nos explica Néstor Sánchez, psiconeuroinmunólogo de Regenera, “el 70% de las neuronas externas al sistema nervioso central están en el intestino. Son muchas las personas que sufren sensaciones alarmantes en el aparato digestivo y envían señales de alerta al cerebro”.

Estas señales de alerta se interpretan como dolor. Volvemos al ‘me duele la tripa’. “Aunque el motivo principal de consulta es el dolor -hasta que no te duele no pides una cita-, realmente no es más que la respuesta que hace el cerebro a la interpretación de las señales que le llegan: en el intestino no duele nada; duele en el cerebro”, asegura Néstor Sánchez.

"En el intestino no duele nada: duele en el cerebro. Es una interpretación de las señales que llegan"

Ahí es donde toca investigar. Buscar qué informaciones están llegando al cerebro para que las interprete como dolor. “Tenemos causas derivadas de nuestra dieta: por ejemplo, comer demasiados productos, pero pocos alimentos, poca comida real. O picar mucho a lo largo del día, sin dar tiempo a que el aparato digestivo se recupere y pueda librarse de los residuos. O consumir alimentos que pueden aumentar la permeabilidad intestinal…”.

Pero todo esto adquiere aún un grado mayor de complejidad cuando nos encontramos con que, en este eje intestino-cerebro, resulta que también el cerebro puede estar interpretando de manera excesiva las alarmas: así, es posible que en tu aparato digestivo no haya un problema grave, pero tú lo percibes como tal. “Alteraciones en la microbiota, una dieta proinflamatoria, un aparato digestivo que no descansa…, sí, pero también otro tipo de alarmas que no proceden del aparato digestivo, desde un exceso de grasa abdominal a estrés, ansiedad, problemas hepáticos u hongos en los pies -nos pone sobre la pista Néstor Sánchez-. Son muchas las posibles causas; el éxito pasa por lograr identificarlas y hacer una intervención que las corrija”.