Niveles altos de azúcar empeoran el pronóstico del coronavirus

A finales de diciembre de 2019 se informaba de la llegada del Sars-Cov2 a Wuhan (China). Su progreso fue veloz hasta convertirse en una pandemia. Se sabe, como documenta la revista Metabolim, a través de una carta al editor de David C. Klonft, del Instituto de Diabetes de EEUU y Guillermo E. Umpierrez, de la Universidad Emory en Atlanta, que “para los pacientes con infecciones por covid-19, la presencia de diabetes aumenta el riesgo de complicaciones médicas, incluida la muerte".

Y enfatizan: “Es importante el control glucémico durante las infecciones porque la hiperglucemia puede afectar negativamente la función pulmonar y la respuesta inmune. Hay muchas razones por las que los pacientes con covid-19 podrían tener un peor control glucémico o estar en mayor riesgo que en su estado anterior a la infección”.

Nuevos pasos

A medida que el coronavirus continúa causando estragos en todo el mundo., Los investigadores están profundizando en cómo el virus ‘descontrola’ el organismo, especialmente en aquellos con una enfermedad crónicas preexistentes.

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Patricia Matey

Ahora, después de observaciones preliminares de 200 pacientes con covid-19 con hiperglucemia severa, un equipo de la Universidad de Medicina de Michigan (EEUU) arroja luz en un nuevo artículo de la Asociación Estadounidense de Diabetes sobre por qué los niveles altos de azúcar en sangre pueden desencadenar peores resultados en personas infectadas con el virus. Se suma a ello que los investigadores han desarrollado una herramienta para el control del azúcar en sangre que puede reducir potencialmente el riesgo de infecciones secundarias, problemas renales y estancias en cuidados intensivos en personas con diabetes, prediabetes u obesidad que contraen la infección.

"Según las observaciones preliminares de nuestros pacientes, aquellos con una de estas afecciones preexistentes tienen un alto riesgo de empeorar la disfunción respiratoria inducida por el virus, lo que podría provocar la muerte", dice Roma Gianchandi, coautor del estudio.

Como declara a Alimente Antonio Pérez, presidente de la Sociedad Española de Diabetes, "esta enfermedad es una de las comorbilidades más frecuentes en personas con la infección. Aunque la prevalencia varía ampliamente según las series publicadas entre el 7 y el 30%, la presencia de diabetes no parece aumentar el riesgo de infección pero sí el pronóstico de la misma. Una vez adquirida el covid-19, la diabetes aumenta la gravedad y mortalidad de la enfermedad de forma que los pacientes con diabetes y / o hiperglucemia no controlada tienen más del doble de probabilidades de ser ingresados en unidades de cuidados intensivos y la mortalidad es hasta tres veces mayor en comparación con los pacientes sin diabetes y / o hiperglucemia no controlada. Los mecanismos exactos aún son desconocidos pero en la actualidad está claro el efecto de la hiperglucemia en el pronóstico de la infección, y los escasos datos disponibles respaldan que el control glucémico puede tener efectos beneficiosos sobre los resultados clínicos en pacientes con diabetes y coronavirus".

Finalmente, insiste el experto, "aunque no se han verificado en humanos, existen datos que apoyan que el virus daña las células β del páncreas que conduce a la deficiencia de insulina. Por lo tanto, la diabetes no solo puede ser un factor de riesgo de mayor gravedad sino que también la infección podría inducir diabetes de nueva aparición o agravar una diabetes previa".

¿Pero por qué?

La autora principal Rodica Pop Busui, sospecha que es la naturaleza inflamatoria de bajo grado de la diabetes y la hiperglucemia son lo que promueven el aumento inflamatorio del virus, lo que resulta en resistencia a la insulina e hiperglucemia severa. .

"Cuando el cuerpo se inflama así, desencadena una respuesta inmunitaria anormal que, en lugar de simplemente atacar al virus, afecta al resto de las células y tejidos sanos del cuerpo, lo que lleva a un rápido deterioro de la salud", asevera.

Específicamente, estos pacientes tienen un mayor riesgo de ventilación mecánica, necesidad de terapia de reemplazo renal debido a insuficiencia renal y requieren medicamentos conocidos como vasopresores para detener la presión arterial peligrosamente baja o esteroides para combatir el síndrome de dificultad respiratoria aguda.

"Todas estas complicaciones dificultan el manejo del azúcar en la sangre, pero nuestro equipo está convencido de que 'dominarlo' es esencial para prevenir complicaciones que conducen a estadías prolongadas como pacientes hospitalizados o morbilidad", aseguran los especialistas.

La herramienta

El equipo de investigación desarrolló una herramienta para identificar y controlar la hiperglucemia en pacientes, colocándolos en ciertas categorías de riesgo que analizaban la gravedad de la hiperglucemia, la presencia de obesidad, el nivel de resistencia a la insulina, el grado de disfunción renal y la evidencia de cambios rápidos en marcadores inflamatorios. Y para ello, implementaron un algoritmo

Los equipos de manejo de hiperglucemia recién creados se propusieron encontrar una manera de monitorear la diabetes de los pacientes sin tener que usar más equipo de protección personal para visitar las habitaciones todo el tiempo. También era importante reducir al máximo la exposición del proveedor de atención médica al virus.

Aunque normalmente es preciso, un monitor continuo de glucosa no sería tan útil porque la presión arterial baja de un paciente y el uso de medicamentos para la presión arterial podrían elevar falsamente los niveles de azúcar en sangre.

Nuevo protocolo

El nuevo protocolo exigía la administración de insulina cada seis horas y, al mismo tiempo, una enfermera controlaría al paciente. A algunos pacientes que estaban en ventiladores o que recibían altas dosis de vitamina C se les controlaba los niveles de azúcar en sangre arterial o venosa, reemplazando la necesidad del control de azúcar en sangre del equipo.

Para aquellos con los niveles más altos de azúcar en sangre e hiperglucemia severa, las infusiones de insulina eran una opción para los pacientes hasta que sus niveles caían entre un rango normal.

El resultado de estos esfuerzos ayudó a reducir con éxito los niveles de azúcar en sangre sin aumentar el contacto con las enfermeras o la carga general sobre los equipos de atención primaria y el uso de EPP.

"Mejorar el control del azúcar en sangre fue importante para reducir la cantidad de infecciones secundarias y problemas renales a los que esta cohorte de pacientes es susceptible", dice Gianchandani. "Esto podría ayudar a acortar las estancias en la UCI y disminuir la cantidad de pacientes que necesitan un ventilador".

Es importante señalar que este algoritmo no se desarrolló como resultado de un ensayo clínico, sino que se basa únicamente en observaciones preliminares en los pacientes que siguió el equipo. Es necesario, por tanto, un estudio más amplio, aleatorizado y controlado para determinar cómo este algoritmo impacta en la mortalidad, el tiempo de recuperación, la duración de las estancias en la UCI y la tasa de complicaciones graves.

"Nuestro equipo espera con ansias los próximos pasos para confirmar nuestra hipótesis", dice Gianchandani. "Mientras tanto, creo que estas observaciones validan la importancia del control del azúcar en sangre en los pacientes con COVID-19 y pueden servir como guía o inspiración para otras instituciones".

El debate

Se trata, en opinión de Antonio Pérez, "de un estudio observacional prospectivo en un único centro y sin grupo control. Los autores exponen su experiencia en el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados en la unidad de críticos, mediante un algoritmo de administración de insulina subcutánea y endovenosa creado en el propio centro. La estrategia, además de los niveles de glucemia y las características de la diabetes para definir la dosis y vía de administración inicial, ofrece como novedad la consideración de las tendencias en los marcadores de la inflamación para establecer los ajustes de la dosis de insulina, así como una estrategia de monitorización de la glucemia dirigida a reducir al máximo la exposición del personal sanitario al virus".

En el artículo, recalca el experto, "no se ofrecen resultados sobre la efectividad y seguridad del algoritmo tanto desde el punto de vista del control glucémico y complicaciones asociadas, como de las repercusiones en variables clínicas importantes como la mortalidad, el tiempo de recuperación, la duración de la estancia en cuidados intensivos o la estancia hospitalaria general. Por lo tanto, la eficacia y seguridad del algoritmo precisa ser estudiada en ensayos clínicos aleatorios u otros estudios de investigación en los que se incluya un grupo control".

El tratamiento

El presidente de la Sociedad Espñola de Diabetes, recuerda que "en el contexto de la plandemia el objetivo es mantener un buen control glucémico en los pacientes sin y con covid, ya que puede ayudar a reducir el riesgo de infección y modular la gravedad de la enfermedad".

En los pacientes no hospitalizados aún sin covid, "las estrategias deben dirigirse a facilitar el acceso al sistema sanitario mediante la telemedicina para asesorar sobre la adaptación del tratamiento o cualquier otra situación médica manejable de forma remota, y orientar a los pacientes y cuidadores en el control la diabetes en situación de enfermedad para prevenir la hospitalización. Sobre el manejo de medicamentos hipoglucemiantes, la información disponible en la actualidad no permite establecer consideraciones clínicas específicas relacionadas con el virus y el buen control glucémico debe ser el objetivo, sin importar qué medicamentos se estén usando y no se justifica considerar un medicamento sobre el otro", recuerda.

En el paciente hospitalizado, las pautas de tratamiento preferidas son la infusión intravenosa continua de insulina en el paciente ingresado en unidades de críticos y las pautas de insulina subcutánea denominadas basal-bolo en los pacientes hospitalizados en las salas de no críticos. Uno de los objetivos en los pacientes hospitalizados con covid es reducir el número de controles de glucemia y, por tanto, la exposición del personal a la infección. En este contexto cobra importancia la implementación de tecnología que permita la monitorización remota de la glucemia y motivó que la FDA haya aprobado el uso de FreeStyle Libre y Dexcom para uso hospitalario durante la crisis de atención médica COVID-19. Se necesitan más investigaciones sobre la evaluación de estos cambios en la atención para adaptar nuestros protocolos".