¿La 'fórmula' para evitar la temida cirugía de apendicitis?

Es tan habitual como temida, pero lo más importante o anecdótico es que, pasen los años que pasen, esté el SARS-CoV-2 o llegue un nuevo coronavirus, seguirá siendo una urgencia quirúrgica hospitalaria de lo más común. Hablamos de apendicitis, la inflamación, según la Clínica Mayo, “del apéndice, una bolsa en forma de dedo que se proyecta desde el colon en el lado inferior derecho del abdomen. La apendicitis provoca dolor en el abdomen bajo derecho. Sin embargo, en la mayoría de las personas, el dolor comienza alrededor del ombligo y luego se desplaza. A medida que la inflamación empeora, por lo general se incrementa y finalmente se hace intenso”.

"En nuestra opinión esta estrategia solo es planteable en las apendicitis incipientes", Emilio Vicente

Su tratamiento, insiste la institución, “generalmente implica una cirugía para extraer el apéndice inflamado. Antes de la misma, se te puede administrar una dosis de antibióticos para tratar la infección”. Y, precisamente, en esta línea llega un último estudio de la prestigiosa revista ‘The New England Journal of Medicine’ que plantea dudas sobre el abordaje de la apendicectomía. Antibióticos versus cirugía, lo que pone en la balanza si los tratamientos farmacológicos pueden ser una buena o mejor opción que pasar por quirófano. La duda basal es si esta regla vale para algunos o para todos.

Todo surge por los resultados del ensayo Comparison of Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy (CODA). Los hallazgos indicaron que la medicación no era peor que la cirugía al medir el estado de salud general, lo que permitió a la mayoría de las personas evitar una operación a corto plazo. Boston Medical Center (BMC) fue uno de los 25 hospitales de todo el país donde se llevó a cabo el ensayo CODA, que reclutó el mayor número de pacientes entre los tres centros de CODA de Nueva Inglaterra.

Pros y contras

"Había ventajas y desventajas en ambos tratamientos, y es probable que los pacientes los prioricen de diferentes maneras en función de sus propias características e intereses únicos", dice F. Thurston Drake, MD, MPH, cirujano general y endocrino del BMC. "Como cirujano, puedo desempeñar un papel importante en ayudar a los pacientes a elegir las opciones de tratamiento que mejor se adapten a su situación individual y sus necesidades de salud", añade.

Si bien casi la mitad del grupo designado a antibióticos evitó la hospitalización para su tratamiento inicial, en general, el tiempo pasado en el hospital fue similar entre los grupos. "Las personas tratadas con los fármacos regresaban con más frecuencia al departamento de emergencias, pero perdían menos tiempo de trabajo y de escuela", según la edad, dijo Bonnie Bizzell, presidenta de CODA. Y continúa: "Información como esta puede ser importante para las personas, ya que consideran la mejor opción de tratamiento según sus circunstancias personales. El ensayo CODA es realmente el primero de su tipo en considerar estas medidas para la toma de decisiones compartida de la apendicitis".

El doctor Emilio Vicente, pionero en España en trasplantes de intestino, así como de llevar a cabo el bitrasplante hígado-intestino, de la mano de Yolanda Quijano (ambos actualmente en el servicio de Cirugía Digestiva del Hospital Universitario Madrid Sanchinarro de Madrid), recuerdan: “Aunque cualquiera puede tener apendicitis, lo más frecuente es que ocurra en personas entre los 10 y 30 años de edad. El tratamiento estándar es la extirpación quirúrgica del apéndice”. No obstante, apostillan: “El nuevo planteamiento que hace el trabajo mencionado es sustituir la cirugía por un tratamiento antibiótico. En nuestra opinión, esta estrategia solo es planteable en las apendicitis incipientes. Y quizás en pacientes muy seleccionados con apendicitis flemonosa en los que exista un alto riesgo quirúrgico. La presencia de un apendicolito es un factor a tener en cuenta, pero mucho menos importante que la valoración ecográfica de las características inflamatorias del apéndice".

En nuestro país, insisten ambos expertos, "se estima estima que la incidencia de apendicitis ronda los 11 casos cada 10.000 habitantes y es ligeramente más común en varones que en mujeres. En el año 2017, más de 50 enfermos afectados de apendicitis aguda fallecieron en nuestro país por este proceso médico".

En palabras de Santiago Tamames, director médico del Hospital La Milagrosa de Madrid, el nuevo estudio es "interesante en su planteamiento, innecesario como solución definitiva. Complicaciones más frecuentes en el grupo que se utilizan antibióticos, además de que al final son intervenidos. La medicina -y en este caso, la cirugía- no es ajena a los vendavales de la moda".

Datos relevantes

Otros hallazgos iniciales del ensayo CODA incluyen:

• Los pacientes tratados con cirugía o antibióticos experimentaron síntomas de apendicitis durante aproximadamente la misma cantidad de tiempo.
• Aproximadamente 3 de cada 10 pacientes del grupo de antibióticos se sometieron a una apendicectomía a los 90 días.
• Los pacientes con apendicolito, un depósito calcificado dentro del apéndice, tenían el doble de riesgo de complicaciones que aquellos sin apendicolito.
• Los participantes con el mismo poseían una mayor probabilidad de apendicectomía en 90 días (4 de cada 10 con apendicolito frente a 3 de cada 10 sin él).

Es obligatorio conocer, según José Manuel Aranda Narváez, coordinador de la sección de Trauma y Cirugía de Urgencias de la Asociación Española de Cirujanos (AEC), que "el riesgo de la población general de padecer una apendicitis aguda a lo largo de la vida se estima entre un 6% y un 15%. El pico de máxima incidencia está en la segunda y tercera décadas de la vida, siendo muy infrecuente por debajo de los 5 años y por encima de los 70. En España, según los datos publicados, la incidencia se estima entre 9-10/10.000 habitantes/año".

Cirugía convencional y laparoscopia

El tratamiento considerado "como el patrón de referencia es la extirpación del apéndice (apendicectomía), clásicamente realizado por cirugía convencional abierta y que en los últimos años ha pasado a realizarse por vía laparoscópica, que hoy día se define como el abordaje de elección. Por otra parte, en cuadros avanzados con gangrena o perforación y peritonitis de causa apendicular (clasificada como apendicitis complicada), es necesario el tratamiento antibiótico posoperatorio tras la apendicectomía. Sobre esta base, en cuadros de apendicitis no complicada (estadios iniciales), desde hace algunos años vienen publicándose estudios sobre la posibilidad de instaurar un tratamiento no operatorio, exclusivamente con antibióticos. Los resultados, aunque heterogéneos, han reflejado una realidad de elevada probabilidad de éxito inmediato pero un alto porcentaje de recidivas (reproducción del cuadro agudo) que obligaba en muchos casos a reconducir a estos pacientes a la apendicectomía.

El estudio publicado en el 'New England Journal of Medicine', una de las revistas de mayor impacto científico (lo que asegura de entrada una extraordinaria fiabilidad), constituye una publicación bien diseñada, con un alto número de pacientes y que añade algunas mejoras sobre diseños previos (como la de incluir la vía laparoscópica en el grupo control apendicectomizado), además de ratificar la realidad del tratamiento antibiótico para la apendicitis aguda no complicada: alto éxito inicial pero alto porcentaje de recidivas que obligan a indicar la apendicectomía por diversos motivos en un porcentaje alto de pacientes (30% en el estudio referenciado)".

Debemos tener en cuenta que "la apendicectomía es una cirugía con un bajo porcentaje de complicaciones, y que a pesar de diseños de estudios de no inferioridad se sigue comunicando un mayor número de complicaciones asociadas al tratamiento antibiótico que a la cirugía. En España, la línea de tratamiento antibiótico para la apendicitis no complicada aún no ha ganado un excesivo número de adeptos por esta razón".

En tiempos de covid

Coinciden los expertos consultados en que, durante la pandemia, "donde estamos asolados por las trágicas consecuencias para nuestro país, el cuadro de apendicitis aguda no ha reducido su incidencia. Sin embargo, es destacable que dado el temor de los pacientes para acudir a los centros hospitalarios, y en consecuencia de retrasar de una forma notable su consulta medica, se están viendo cuadros muy evolucionados. Es más frecuente en estos momentos diagnosticar pacientes con apendicitis gangrenosa e incluso con peritonitis localizadas o generalizadas. En estas condiciones, la evolución del enfermo suele ser más lenta, además de no estar exenta de complicaciones posoperatorias", insisten los expertos de Hospital Sanchinarro.

Desde la AEC se recuerda que se ha hecho "una encuesta para evaluar en qué medida la situación epidemiológica había influido sobre el tratamiento convencional de la apendicitis aguda. Este trabajo ha sido publicado en el último número de la revista 'Cirugía Española', órgano oficial de difusión científica de nuestra asociación. Aunque la mayoría de las respuestas confirmaron que no se produjeron grandes cambios en la terapéutica convencional de esta enfermedad, sí que se objetivó un aumento de casos tratados exclusivamente con antibióticos. Si bien es cierto que algunos de ellos ya disponían de base bibliográfica para tratarlos de forma no operatoria incluso fuera de una situación de pandemia (apendicitis aguda evolucionada en forma de plastrón/masa/absceso apendicular), lo cierto es que otros han constituido el inicio del tratamiento antibiótico en apendicitis no complicada en nuestro país".

Debemos recordar que diversos "centros de comunidades especialmente azotadas sufrieron especiales limitaciones en cuanto a disponibilidad de hospitalización y quirófanos, y desde las guías que elaboró el Comité Cirugía-AEC-Covid19 de la mencionada institución que apoyó esta opción de manejo no quirúrgico en pacientes con coinfección por SARS-CoV2 o situaciones de alto nivel de alerta hospitalaria en cuanto a parámetros de ocupación. Por otra parte, desde esta publicación y otras de otros grupos españoles se señala la disminución del número de casos atendidos por apendicitis aguda durante esta pandemia, así como la asunción de pacientes en un estadio evolutivo más avanzado, datos que no pueden ser explicados desde una disminución espontánea de la prevalencia comunitaria de la apendicitis aguda en España, sino más bien desde la reticencia a acudir a centros hospitalarios durante el transcurso de la misma, constituyendo una necesidad el concienciar a la población de que los centros hospitalarios continúan habilitando la logística necesaria para la continuidad de la asistencia urgente con absoluta garantía de excelencia.