Así es la nueva terapia integral para las secuelas por covid-19
El ictus puede ser la primera manifestación del coronavirus en pacientes jóvenes y es, también, la causa principal de discapacidad en adultos. A él se le suman otros 'daños colaterales', a los que ahora se les hace frente con terapia robótica
Cristina tiene 72 años y en marzo sufrió un ictus que le dejó paralizado el lado izquierdo del cuerpo. Cuenta a Alimente: “No podía mover ni el brazo ni la pierna. Tras mi primera asistencia hospitalaria busqué información en internet y encontré justo lo que estaba buscando para mi rehabilitación”. Ahora, “he conseguido llegar hasta dar 304 pasos seguidos, algo que pensé que era imposible”, comenta.
Sabemos ahora que el covid-19 deja rastro: secuelas, algunas visibles y otras no tanto, en pacientes que han pasado un periodo prolongado en cuidados intensivos y en quienes, incluso, no han requerido de ingreso hospitalario. Los últimos estudios sobre el covid-19 están logrando etiquetar estas consecuencias: dificultades respiratorias, de deglución, en el habla, a la hora de volver a caminar, desorientación, pérdida del nivel de consciencia o incluso trombos que desembocan en ictus.
Precisamente, la revista 'JAMA' se hacía eco de un trabajo que destacaba un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular en los afectados por el coronavirus en comparación con las probabilidades que tienen de sufrirlo las personas que pasan por la gripe.
Uno cada seis minutos
Según la Federación Española de Ictus, cada seis minutos se produce un accidente cerebrovascular (cuando hay una rotura u obstrucción en un vaso sanguíneo reduciéndose el flujo de sangre que llega al cerebro) en nuestro país. Minutos que se transforman en 120.000 nuevos casos al año. La similitud en las secuelas neurológicas, cognitivas o de movilidad que conlleva este coronavirus con las de un daño cerebral (el ictus es la primera causa de daño cerebral adquirido, que es el origen del 78% de los casos) hace que la atención integral que se ofrece desde la neurorrehabilitación sea un tratamiento eficaz ante las problemáticas asociadas al covid-19. Y en este tipo de terapia se funden otras disciplinas: logopedia, neuropsicología, terapia ocupacional y fisioterapia, procesos clave para la recuperación de las capacidades a las que el coronavirus está afectando.
Afortunadamente, desde el pasado 15 de octubre, el Grupo 5 CIAN (centros especializados en neurorrehabilitación con terapias de las especialidades mencionadas anteriormente, además de enfermería, médica y social, y que cuenta con centros en Madrid, Pamplona y Zaragoza) ofrece este tipo de tratamiento en la capital y en Navarra, localidades “con un alto número de pacientes con secuelas covid-19, cuyo abordaje es imprescindible para poder evitar dependencias y que las personas que han pasado la enfermedad puedan recuperar el máximo nivel de autonomía posible", reconocen.
Riesgo de ictus
Jaime Gallego, neurólogo del Grupo 5 CIAN Navarra, documenta a Alimente: “El ictus es más frecuente, no exclusivo, en pacientes de más edad, con factores de riesgo vascular y con mayor severidad del cuadro por covid-19. Suele aparecer por término medio alrededor de los 10 días. No es posible conocer el subtipo de accidente cerebrovascular, pero es verosímil que predominen el aterotrombótico y cardioembólico”.
Recuerda este especialista que “el riesgo es mayor en pacientes con factores de riesgo vascular previos, lo que no excluye observarlos en gente más joven y sin antecedentes previos. El ictus en pacientes de covid presenta una mortalidad muy elevada, 38% (22%- 45%). Respecto a la causa, esta es muy posible que sea multifactorial y los diferentes mecanismos se solapen: infección, estado protrombótico, tormenta inflamatoria, disfunción endotelial y disfunción cardiaca, y la propia comorbilidad de los pacientes”.
Neurorrehabilitación
Los esfuerzos de la neurorrehabilitación están centrados en trabajar con el objetivo de disminuir o evitar las discapacidades de los afectados a largo plazo. Si bien es cierto que va evolucionando, cambiando, mejorando y perfeccionando, la realidad actual es que los resultados de la rehabilitación neurológica siguen siendo muchas veces insuficientes e incluso deficientes.
"El ictus es más frecuente en pacientes de más edad, con factores de riesgo con mayor severidad del cuadro por covid-19. Suele aparecer por término medio alrededor de los 10 días"
Sin embargo, en los últimos años se ha reivindicado la necesidad de realizar terapias de una manera más adecuada, apropiada y precisa, con mayor rigor, demostrando que la recuperación depende entre otras cosas de la intensidad, las repeticiones, la especificidad y la retroalimentación durante la rehabilitación. Por ello, en los esfuerzos por mejorar todo esto, se han desarrollado, entre otras cosas, herramientas novedosas basadas en nuevas tecnologías para mejorar la recuperación y aportar una forma de trabajo distinta y novedosa en neurorrehabilitación, en combinación e integrada con la terapia manual más convencional.
Terapias robóticas
Dentro de estas nuevas tecnologías, con las terapias robóticas, se pueden elaborar protocolos de intervención que aprovechan los principios del aprendizaje motor: repetición, intensidad y especificidad. Dentro de una intervención robótica, los pacientes pueden participar incluso en miles de repeticiones o más de un movimiento específico en una sola sesión. Si estas se agrupan en varias, esta repetición masiva puede proporcionar potencialmente el estímulo necesario para provocar cambios dentro de la corteza motora y proporcionar un efecto duradero o incluso permanente en el tiempo. Y estas tecnologías para pacientes que han sufrido coronavirus deben ser fáciles de usar y ofrecer beneficios reales.
Para lograr la mejora y restauración de la función motora después del accidente cerebrovascular, el entrenamiento asistido por robot que aplica movimientos repetitivos para tareas específicas de la extremidad superior e inferior es actualmente uno de los enfoques más prometedores. En estudios se ha visto que pacientes que reciben este entrenamiento asistido, en combinación con fisioterapia después de un ictus ocasionado por covid-19, tienen más probabilidades de lograr una mejor función motora que los entrenados sin estos dispositivos o solo con ellos.
Qué pacientes se benefician más
Y están surgiendo nuevos sistemas como es el caso de G-EO System™, uno de los más avanzados del mundo. Consta de dos plataformas para los pies libremente programables que pueden simular cualquier patrón de marcha; además cuenta con un sistema que dota de capacidad para subir y bajar escaleras, algo muy novedoso dentro de la robótica para miembros inferiores.
Otras funciones y componentes son el escenario visual, que se conecta al dispositivo y proporciona al paciente información en tiempo real y apoyo visual de sus movimientos. Este dispositivo se adapta a la capacidad del afectado, quien recibe un feedback en tiempo real durante la terapia para optimizar y mejorar aún más su recuperación funcional. Cuenta también con la posibilidad de realizar movimientos parciales con los 2 miembros inferiores para poder trabajar fases más analíticas de la marcha si se precisase o incluso escenarios visuales (parques, playa…) y facilitar llevar a cabo una terapia diferente o enfocada en otros aspectos distintos a la biomecánica de la marcha que también nos interesen.
El programa
Santi Palomino, coordinador de fisioterapia de Grupo 5 CIAN Navarra, admite que antes de iniciarse en el tratamiento, “se realiza una evaluación inicial. Esta valoración permite conocer el estado inicial del usuario, establecer los objetivos de tratamiento a corto, medio y largo plazo, y con ello poder determinar un plan. Logra, además, objetivar los cambios que se producen a consecuencia del tratamiento y la progresión de la patología".
Este especialista reconoce que “en un porcentaje muy alto de los pacientes que se consideran diana para este tipo de tratamiento con robot (en torno a un 98%), la aceptación es muy buena. En los que no tiene aceptación, es generalmente por motivos de gran fatiga y/o miedo”.
"El robot es duro, hay que tener mucha paciencia y mucho trabajo si quieres recuperarte. Es agotador, pero tremendamente efectivo"
“El robot es duro, hay que tener mucha paciencia y mucho trabajo si quieres recuperarte. Es un gran esfuerzo muscular que te obliga a hacer, además de que te ayuda a tener la postura correcta. Es agotador, pero tremendamente efectivo. Cuando terminas la sesión, estás mucho más fuerte. Todo sin olvidar el trabajo con los fisios”, declara Cristina.
Los avances se evalúan “de manera objetiva mediante evaluaciones continuas en las que se aplican diferentes test validados. De manera más subjetiva se combina la evaluación objetiva con la grabación, siempre que sea posible, comparándolo con algunas previas o iniciales. En ocasiones más puntuales se utilizan programas para evaluar parámetros más precisos y así realizar la comparación de las grabaciones de manera más objetiva", recuerda Palomino.
La rehabilitación robótica, “tal y como se ha visto en la evidencia actual, la realizamos un tratamiento mínimo de 25' de 3 a 5 veces por semana para que se produzcan mejoras y cambios que precisamos. No se trata solo de colocar a la persona en el robot y que ella trabaje o que la 'máquina' lo haga por él de manera no específica. La terapia exige implicación y atención, y es otra herramienta más que nos ayuda a optimizar y aplicar variabilidad al tratamiento”, agrega.
Llegar a meta
E insiste: "El beneficio llega de la combinación de este tipo de robótica con otros tratamientos más ‘convencionales’, más ‘manuales’ con el fisioterapeuta. Ahí radica la importancia, en el factor más humano, el tener un profesional crítico con capacidad de razonamiento clínico para poder dar un tratamiento de la mayor calidad y aplicar de manera racional los diferentes tratamientos y herramientas”.
Un tratamiento convencional que se fusiona con “otras terapias como el concepto Bobath, ejercicio terapéutico cognoscitivo, terapia Vojta, uso de otras tecnologías, hidroterapia, movilización neural, neuromodulación y electroestimulación funcional, ejercicio físico más puro y otra serie de abordajes específicos de la neurorrehabilitación y de la fisioterapia general, dependiendo del tipo de usuario y su patología, dolencia”.
Cristina reconoce que seguirá en tratamiento “hasta que me vea con la seguridad suficiente para valerme por mí misma”, aunque su tono de voz delata que le falta poco para llegar a meta.
