Reflujo y hernia de hiato: ¿cuándo conviene operar?

Una de las grandes dudas que rondan la mente de quienes tienen una hernia de hiato y sufren de reflujo gastroesofágico es la de si deberían o no pasar por quirófano. La cuestión que normalmente se plantean es la de si continúan tomando omeprazol de forma crónica o eligen someterse a una cirugía de la que probablemente han oído tanto opiniones positivas como negativas. Efectivamente, se trata de una intervención que, cuando está bien indicada, ofrece excelentes resultados; ahora bien, cuando se opera sin que haya una indicación clara de cirugía, los resultados pueden ser catastróficos.

Pero no adelantemos acontecimientos y centremos bien el asunto. Antes de nada, debemos entender que una hernia de hiato es una alteración anatómica que se produce “cuando la porción superior del estómago asciende hacia el tórax a través de una pequeña abertura que existe en el diafragma (hiato diafragmático)”, señala la doctora Maria Teresa Betés Ibáñez, especialista del Departamento de Digestivo de la Clínica Universitaria de Navarra. Nos encontramos, entonces, con una porción de estómago que, en vez de estar al nivel del abdomen, está en el tórax. esa porción es la hernia.

No todas las hernias de hiato provocan reflujo, ni todas las personas con reflujo tienen una hernia

Es lógico pensar que, en estas circunstancias, es más difícil evitar que los ácidos del estómago asciendan hacia el esófago. Ya sabemos que, en condiciones normales, tenemos una estructura, la unión esófago-gástrica, que impide que los alimentos que llegan al estómago puedan hacer el recorrido inverso. Pero cuando hay una hernia de hiato, es fácil que esta función quede comprometida y que el paciente pueda sufrir reflujo.

Aquí hay que hacer una aclaración: por más que tendamos a identificar hernia de hiato con reflujo, son dos entidades diferentes. “Es cierto que una hernia de hiato favorece que se produzca reflujo gastroesofágico, pero no obliga a que se produzca, y tampoco todas las personas con reflujo tienen una hernia”, explica la doctora. Y nos pone un símil que nos ayuda a entenderlo: “Un jugador de fútbol suele tener lesiones en la rodilla, pero no hace falta ser jugador de fútbol para tener una lesión, ni tampoco todos los jugadores la tienen”.

Tan es así que, aun cuando se estima que el 15% de la población española tiene una hernia de hiato, “la mayoría no tiene síntoma alguno -asegura el doctor Luis Miguel Benito de Benito, especialista en Aparato Digestivo-. A menudo se descubre su existencia de forma casual”. Y señala que, hace años, cuando las gastroscopias se hacían sin sedación, “era habitual que el propio estrés de la prueba provocara una torsión del estómago y se diagnosticara una hernia; años después, cuando estos mismos pacientes han vuelto a hacerse una gastroscopia, esta vez ya sedados, no había tal hernia”.

Reflujo, el síntoma estrella

En los casos en los que sí hay molestias, el síntoma estrella es el reflujo. También hay pacientes que refieren sensación de hinchazón o presión en el epigastro, como si se tuviera una bola bajo el esternón que dificulta el paso de los alimentos. “Pero esos síntomas, en realidad, pueden estar vinculados a espasmos del cardias, a estrés y a otros factores. Por eso es importante determinar cuánto grado de culpa tiene la hernia en esos síntomas. Es muy socorrido que se culpe a la hernia de todo cuanto pase en esa zona. Hay que tener mucho cuidado con no forzar las asociaciones”.

Con él coincide la doctora Betés, que insiste en la importancia de hacer “un muy buen diagnóstico, especialmente si te estás planteando una cirugía: las consecuencias de intervenir en casos en los que no había indicación pueden hacer que empeore mucho la calidad de vida del paciente”.

Operar en casos para los que no hay indicación puede empeorar mucho la calidad de vida del paciente

La idea, por tanto, es hacer una muy buena selección del paciente candidato a cirugía de hernia de hiato. Según la especialista de la CUN, hay dos grandes campos en los que nos podemos plantear esta intervención: “El primer caso es cuando hablamos de hernias muy grandes, en las que una gran parte del estómago está en el tórax y puede haber un compromiso de espacio para los pulmones o el corazón. La cirugía puede ser necesaria porque aparecen síntomas respiratorios o de arritmias cardiacas”.

El otro campo es el de intervenir para evitar el reflujo y aquí también se pueden dar dos situaciones. Una de ellas es cuando la enfermedad por reflujo gastroesofágico es tan intensa, o sucede en periodos en los que el paciente no se da cuenta -por ejemplo, durante la noche-, que da lugar a esofagitis importantes, a úlceras. “Si eso ocurre, esa esofagitis puede ser una indicación de cirugía”. La otra situación es la más frecuente: hablamos de pacientes que no quieren seguir tomando de por vida fármacos y buscan la cirugía. Porque, no lo olvidemos, el reflujo es una enfermedad crónica.

En el tratamiento del reflujo, nos dice el doctor De Benito, lo normal es hacer un abordaje escalonado: “Empezaríamos por medidas higiénico-dietéticas, que en algunos casos son suficientes, pero que, en la mayoría, se quedan cortas”. Se trata de prescindir, en lo posible, de aquellos alimentos que desencadenan con más facilidad el reflujo -como la grasa, chocolate, alcohol, bebidas carbonatadas, tomate, café, té…-, de dejar transcurrir un tiempo entre la cena y el momento de acostarse, masticar lentamente, evitar el sobrepeso…

El siguiente escalón pasaría por el tratamiento farmacológico, normalmente con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol…). “Suelen funcionar muy bien, pero es importante que el paciente entienda que no evitan el reflujo: solo hacen que no sea ácido y que, por tanto, no te queme -continúa el doctor De Benito-. ¿Qué ocurre? Que cuando dejan de tomarlo, les vuelve la acidez, los ardores”.

Los fármacos no evitan el reflujo: solo hacen que no sea ácido y que, por tanto, no te queme

Es ahí cuando puede surgir la tentación de operarse, sobre todo en pacientes jóvenes que no quieren estar toda la vida tomando omeprazol. “En esos casos es realmente importante que el médico determine que los síntomas de ese paciente son realmente por reflujo y que responde adecuadamente al omeprazol -advierte la doctora Betés-. Si nos encontramos con un paciente al que estos medicamentos no le sirven de nada, para poder aconsejarle que se opere es necesario que el médico esté absolutamente seguro de que el principal problema que tiene es el reflujo. Porque en ese grupo de pacientes que no responden al omeprazol es donde encontramos la mayor parte de los casos en los que la cirugía no va bien”.

También el doctor De Benito insiste en la importancia de que solo pase por cirugía el paciente que esté bien seleccionado. “Hay que tener mucho cuidado. Forzar una cirugía si no se ha estudiado bien al paciente es muy arriesgado. Si su problema no es el reflujo, hay un riesgo muy alto de que quede peor de lo que estaba, con disfagia, dificultad para tragar. Es cierto que esas enfermedades que no se resuelven con nada son las mismas en las que la cirugía no va bien”.

La conclusión, por tanto, es que se trata de una cirugía electiva y que no está indicada en todos los pacientes. En estos casos, es esencial ponerse en manos de especialistas que se aseguren bien de que se reúnen las condiciones adecuadas para que el quirófano resuelva el problema. No tiene sentido basarse en las experiencias de conocidos -a los que puede que les haya ido bien o les haya ido mal-, puesto que se trata de una decisión que debe ser absolutamente individualizada.