Los neonatólogos, siempre en alerta por el covid-19

Nos estamos aproximando al año de evolución de esta pandemia que nos ha cambiado la vida a todas las personas. Cuando hace un año comenzamos a oír hablar del SARS- CoV-2, lo hacíamos con la tranquilidad de estar ante una enfermedad lejana, y quizás anecdótica, que apenas nos iba a preocupar en nuestro entorno. Ese fue el mensaje que todos recibimos. Sin embargo, las cosas cambiaron el mes de febrero cuando las noticias del incremento de casos en China comenzaron a ser alarmantes, y más aún cuando se empezaron a describir los primeros casos en Italia.

"Después de revisar con los italianos sus protocolos y consultar con la OMS, cambiamos nuestras recomendaciones para evitar la separación de los recién nacidos de sus madres"

Ante esta enfermedad que inicialmente parecía que causaba apenas problemas respiratorios en la población de más edad, los neonatólogos, los que nos dedicamos a cuidar de los recién nacidos, estábamos viviendo una tensa tranquilidad, con la incertidumbre de estar ante una enfermedad desconocida, pero causada por un virus de la familia de los coronavirus, un grupo que con frecuencia provoca infecciones en niños.

El protocolo de separación de recién nacidos

En el mes de marzo, las primeras recomendaciones que nos llegaban desde China eran extraordinariamente alarmantes. Sus protocolos insistían en la separación inmediata de los recién nacidos de sus madres tras el parto si estas estaban infectadas o se sospechaba infección por el SARS-CoV-2, y además la retirada de la lactancia materna ante el riesgo elevado de transmisión en los bebés.

Desde la Sociedad Española de Neonatología iniciamos inmediatamente consultas a otras sociedades científicas, especialmente a la italiana, y a entidades oficiales como OMS y Unicef. Desde la Junta Directiva de la Sociedad, encargamos con urgencia al grupo de trabajo de enfermedades infecciosas, coordinado por la Dra Belén Fernández Colomer, un primer borrador de recomendaciones nacionales, basadas inicialmente en las directrices chinas. Pero tras las primeras consultas, fundamentalmente con Italia, donde la pandemia se estaba cebando con su población, modificamos estas recomendaciones al observar que no estaban viendo casos de infecciones en los recién nacidos, ni adquiridas durante el embarazo, ni en el parto o inmediatamente después.

Después de revisar con ellos sus protocolos de trabajo y consultar con la oficina de la OMS, cambiamos inmediatamente nuestras indicaciones para evitar la separación de los neonatos de sus madres cuando estaban infectadas por el SARS-CoV-2, pero que por su situación clínica podían permanecer con sus bebés. Y lo que es aún más importante, fomentar el contacto inmediato piel con piel tras el parto y la lactancia materna desde el inicio.

Estas recomendaciones además fueron consensuadas con el Ministerio de Sanidad, que nos llamó pronto para contar con nuestra opinión y elaborar un protocolo nacional.

Conocer nuestros propios datos

Recomendamos, eso sí, mantener las medidas de higiene sobre la madre infectada con el objetivo fundamental de reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad, no solo a sus bebés, sino al personal sanitario que iba a atenderles en el proceso del parto.

En esos primeros días creímos que era muy importante conocer nuestros propios datos, en nuestro medio y con las recomendaciones que habíamos establecido, precisamente para darles validez científica.

No existían datos más que de casos aislados que hablaban del riesgo muy bajo de trasmitir la enfermedad en el parto o después de él, y desde luego eran muy raros los posibles casos de infección del feto antes de nacer o a través de la lactancia materna.

El Registro Nacional

Para ello creamos un Registro Nacional de casos, tanto de hijos de madres covid como de bebés que se hubiesen infectado después del nacimiento, en el ambiente hospitalario o en su domicilio.

La respuesta de los neonatólogos españoles a la creación del Registro Nacional fue espectacular, y en este momento contamos con 110 centros que siguen enviando sus casos activamente.

El volumen de datos ha sido tal que hemos publicado recientemente los primeros resultados en dos revistas internacionales de gran impacto: los primeros recién nacidos que se infectaron después del nacimiento -40 casos- se reportaron en 'Frontiers in Pediatrics' en octubre, y los primeros 503 recién nacidos de madres covid acaban de publicarse en 'Pediatrics'.

"La respuesta de los neonatólogos españoles a la creación del Registro Nacional fue espectacular, y en este momento contamos con 110 centros que activamente siguen enviando sus casos"

Gracias a este registro hemos podido confirmar el escaso riesgo que supone para los recién nacidos de madres con covid mantener la no separación de la madre, iniciar el contacto piel con piel desde el mismo momento del nacimiento, realizar el clampaje tardío del cordón umbilical y mantener la lactancia materna. Al igual que nuestros resultados, cada vez más estudios demuestran lo mismo, por lo que podemos mantener estas mismas recomendaciones.

En la primera ola

Es interesante ver que cuando al principio de la pandemia, durante la primera ola, no se hacían pruebas de detección del virus en nasofaringe a las embarazadas asintomáticas, la tasa de prematuridad llegó a ser muy elevada en esta población, al igual que la tasa de cesáreas. Según fue progresando la pandemia y tuvimos la posibilidad de realizar test diagnósticos a todas las gestantes que llegaban a los centros hospitalarios para tener a sus hijos, comprobamos que la tasa de portadoras asintomáticas de esta población era del 49%, y al poder hacer los test a todas las embarazadas, no solo a las que presentaban síntomas, la tasa de prematuridad descendió hasta valores prácticamente iguales a los de la población no infectada.

La mayoría de las pruebas que se hicieron a los neonatos inmediatamente después del parto fueron negativas, salvo en muy pocos niños. Todos estos casos positivos iniciales, al repetir el test 48 horas más tarde, resultaron ya negativos excepto uno.

Es importante ver cómo en más de la mitad de los casos se realizó contacto piel con piel al nacimiento y se inició lactancia materna.

Hospitalizaciones

Solo hubo que hospitalizar a 197 bebés de los 503, pero en 79 de ellos el motivo fue que el hospital no disponía de la estructura, o los recursos necesarios, para un alojamiento conjunto madre-hijo en régimen de aislamiento, y en 20 casos la causa fue que el cuadro clínico de la madre requirió su hospitalización debido a su gravedad.

Solo hubo que ingresar a 98 bebés por motivos clínicos, pero en la gran mayoría las causas fueron prematuridad o motivos neonatales independientes de covid. Todos los bebés que hemos seguido evolucionaron favorablemente en sus domicilios.

Desde entonces hemos mantenido el registro, ya que creemos que es muy importante seguir vigilando epidemiológicamente el comportamiento de este virus. No queremos transmitir más que serenidad a la sociedad, ya que los datos avalan nuestras recomendaciones, pero seguimos con preocupación el potencial cambio de comportamiento de otras cepas de reciente aparición. Además, una gran limitación es que, en esta primera fase de vacunación, no se están incluyendo gestantes, por ausencia de datos de seguridad en los ensayos clínicos que existen.

"Llevamos más de 2.200 casos de hijos de madres con covid estudiados en el Registro Nacional y más de 100 neonatos que se infectaron posnatalmente"

Llevamos más de 2.200 casos de hijos de madres con covid actualmente estudiados en el Registro Nacional, y más de 100 de recién nacidos que se infectaron posnatalmente, y seguimos sin tener casos claros que confirmen el riesgo de transmisión intraútero del virus al feto. Los posibles casos que tenemos registrados son anecdóticos, y desde luego con ausencia de síntomas o síntomas muy leves en los bebés.

Igualmente podemos afirmar que la lactancia materna es segura, y más aún muy probablemente beneficiosa en estos casos, por lo que no se debe recomendar nunca su suspensión. Otras propuestas que aparecieron, como bañar al bebé nada más nacer, no tienen ninguna base científica y desde hace años sabemos que puede ser contraproducente a corto y largo plazo. La estancia conjunta en habitaciones de aislamiento durante la hospitalización de una madre que es contagiosa por covid con su hijo no solo es posible, sino que debemos hacer todos los esfuerzos posibles por mantenerla.

El esfuerzo en la atención

Nuestra sanidad está resistiendo de forma increíble al impacto de esta pandemia, pero no podemos olvidar que además la vida sigue en nuestros centros hospitalarios y extrahospitalarios. Los partos han seguido ocurriendo y hemos hecho grandes esfuerzos, tanto para tratar adecuadamente a las mujeres embarazadas que acudían infectadas por SARS-CoV-2 a nuestros hospitales, como para crear además espacios y circuitos limpios y seguros para las familias que seguían viniendo sin estar infectadas.

Además, nuestras unidades neonatales han soportado la presión de la llegada de estos pacientes potencialmente contagiados y han tenido que adaptarse para tratarlos adecuadamente sin que se resintiese la asistencia sobre los demás bebés hospitalizados y sus familias, y esto se debe al esfuerzo y a la responsabilidad y entrega de todos los equipos sanitarios implicados en su cuidado, muchas veces mucho más allá de lo imaginable.

Vamos a seguir muy atentos a la evolución de la pandemia, vamos a mantener nuestros registros y vamos a analizar continuamente los resultados para adaptar a estos nuestras recomendaciones.

Solo desde la evidencia médica podemos dar recomendaciones seguras, y necesitamos generar esta evidencia con datos de nuestro propio entorno. Nosotros seguimos trabajando y en alerta cada día, y queremos transmitir a la sociedad un mensaje de serenidad y prudencia, y que se sigan solo recomendaciones de organismos y entidades fiables.

Manuel Sánchez Luna es jefe de Servicio de Neonatología en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, donde llegó en 1991, y es profesor titular de Pediatría de la Universidad Complutense de Madrid.

Es presidente de la Sociedad Española de Neonatología. Ha sido vicepresidente de la Asociación Mundial de Medicina Perinatal WAPM, presidente de la Unión Europea de Sociedades de Neonatología y Medicina Perinatal UENPS, miembro fundador de la jENS (ESPR+UENPS+EFCNI) y presidente de la International Neonatology Association INA.

Colabora como asesor del Alto Comisionado de los Derechos Humanos de Naciones Unidas en el área de los derechos de los niños y en la WHO. Académico de la International Academy of Perinatal Medicine. Sus estancias internacionales han sido en Denver, Colorado, en 2005 y ha trabajado en la Universidad de Toronto en 2015

Es autor o coautor de 200 publicaciones científicas, 48 libros y más de 300 conferencias  internacionales.

Su interés científico es la fisiología respiratoria y la protección pulmonar de los recién nacidos, las infecciones respiratorias y la nutrición personalizada.