"El cáncer de mama es significativo en cuanto a su impacto físico y psicológico"

El cáncer de mama ha cogido el relevo al de pulmón y se ha colocado en el primer puesto de la clasificación mundial de tumores. Cada año, se diagnostican 2,2 millones de nuevos casos, y el pronóstico, como recuerda la OMS, cambia radicalmente de un país desarrollado a otro con menos recursos: en los estados con más ingresos, la supervivencia a los 5 años es del 90%, frente al 60% de la India o el 40% de Sudáfrica.

Lo que es igual en todas partes es que se trata del tumor más habitual en las mujeres, que es más frecuente a partir de los 40 años aunque puede aparecer a edades más tempranas y que, casi siempre, detectarlo en su fase más incipiente aumenta extraordinariamente la posibilidad de curación, incluso permite un tratamiento más conservador de la mama.

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Pero no hay que dejarse llevar por un optimismo desmedido. El informe 'Las cifras del cáncer en España', de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), recoge que 6.600 mujeres mueren de esta enfermedad, lo que representa el 5,8% de las defunciones por cáncer en nuestro país (frente al 6,9% de la media mundial), y cada vez habrá más afectadas, entre otras razones, por el envejecimiento de la población.

Por iniciativa de la OMS, octubre es el mes de concienciación sobre el cáncer de mama y el 19 es el Día Mundial de la enfermedad. Alimente habla con el doctor Javier Cortés, fundador y director del International Breast Cancer Center (IBCC), un centro monográfico para la prevención, el abordaje y la investigación de este tumor. Miembro de las sociedades española, europea y americana de oncología, es codirector de un estudio internacional liderado por científicos españoles sobre cuál es el tratamiento óptimo del cáncer de mama más frecuente (el metastásico hormonal), cuyos resultados se han publicado en ‘JAMA Oncology’. Huye de mensajes triunfalistas y admite abiertamente: “Yo, desde luego, no voy a ver la curación del cáncer de mama con metástasis”, pero sí confía en “ver la cronificación de la mayoría, pero nos queda todavía mucho camino por recorrer”. Convertir la esperanza en realidad está de la mano de la investigación clínica.

PREGUNTA. Por primera vez, el cáncer de mama ha superado al de pulmón y se coloca como el tumor más frecuente. ¿A qué se debe este cambio?

RESPUESTA. Efectivamente el cáncer de mama está aumentando en el mundo en general y en nuestro país en particular de una forma dramática. Aunque no se saben las causas del cáncer de mama, sí conocemos distintos factores de riesgo, que están aumentando en nuestra sociedad, entre ellos la nuliparidad, menos lactancia materna, tener menos hijos, la obesidad, el alcohol, el tabaco, etcétera.

P. El 95% de los casos son espóntáneos; si cada vez hay más tumores, ¿eso significa que nuestro estilo de vida está empeorando, que se está volviendo más 'tumorogénico'?

R. Es una buena pregunta. Yo creo que es razonable pensar eso. Es razonable pensar que esos factores de riesgo que hemos comentado previamente están aumentando en nuestra sociedad y, por tanto, es razonable pensar que el cáncer está aumentando. No podemos olvidar que la edad es un factor de riesgo; es decir, a más edad, más riesgo de cáncer en general. En cuanto la población se va haciendo más añosa, también aumenta el cáncer de mama.

P. La adhesión de las mujeres a las campañas de cribado son envidiadas por otros especialistas (urólogos o digestivos); sin embargo, hay algunos factores de riesgo reconocidos, como es el sobrepeso y la obesidad, que las mujeres no consiguen evitar. ¿Hay que hacer más hincapié en los mensajes sobre factores evitables?

R. Yo creo que es esencial no solo promulgar y seguir trabajando en las campañas de cribado, también modificar los hábitos ‘tan viciosos’ que tenemos; lo que siempre hemos dicho: potenciar el ejercicio, una alimentación sana y equilibrada, evitando la obesidad y el sobrepeso. Estas medidas son útiles no solamente para disminuir los tumores de mama, sino también otros tipos de tumores y también de otras muchas patologías.

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P. En los últimos años estamos asistiendo a la llegada de nuevas estrategias terapéuticas que están permitiendo hacer un 'traje a medida' para cada caso. ¿La mayoría de las afectadas en nuestro país tienen acceso a esos tratamientos? Quiero decir que si existe una brecha entre la sanidad pública y la privada....

R. Es una pregunta complicada. La verdad es que tanto la sanidad pública como la privada, en general, administran fármacos o estrategias terapéuticas que han sido aprobadas por la Agencia Europea del Medicamento. Es verdad que, desgraciadamente, desde que un fármaco queda aprobado por la Agencia y se puede financiar mediante reembolso público en los hospitales, puede pasar mucho tiempo, a veces años. Y esto se debe a que, en ocasiones, es difícil ajustar el precio más oportuno para todos. Yo creo que no hay gran diferencia entre la medicina pública y la medicina privada. Cada una tiene sus ventajas y sus inconvenientes, y lo bonito de nuestro sistema sanitario es que puedan convivir las dos.

P. Al igual que ocurrió con el sida, cuando se crearon fármacos accesibles en todos los países, ¿habría que promover iniciativas similares para el tratamiento del cáncer de mama?

R. Creo que estamos todavía lejos de tener fármacos accesibles para todos los países. Desgraciadamente hay una grandísima diferencia entre el tratamiento que se recibe en unos estados y en otros, y hay pacientes con cáncer de mama en muchísimos países del mundo que fallecen sin haber podido recibir siquiera un solo tratamiento de quimioterapia o tratamiento dirigido.

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P. Los oncólogos repiten el mensaje de que las metástasis son la causa de la muerte de los pacientes. ¿Los nuevos tratamientos van a acabar con esta afirmación?

R. Es cierto que la mayoría de los pacientes que fallecen por el cáncer, y digo la mayoría, lo hacen a consecuencia de las metástasis que estos producen. Respecto a si los nuevos tratamientos van a acabar con esta afirmación, significaría que son capaces o bien de curar la enfermedad o bien de cronificarla. Yo creo que estamos lejos de poder afirmar esto en todos los tumores; más cerca en algunos de ellos, como el cáncer de testículo, por ejemplo, o los linfomas. Desde luego es difícil que podamos curar el cáncer de mama metastásico o el cáncer, en general, metastásico en las próximas décadas. Estamos más cerca de cronificar la enfermedad en algunas pacientes, pero todavía nos queda mucho. Yo, desde luego, no voy a ver la curación del cáncer de mama con metástasis. Espero ver la cronificación de la mayoría, pero nos queda todavía mucho camino por recorrer y de ahí la importancia de la investigación clínica.

P. En el marco de la medicina personalizada, ¿es posible dar, a priori, esos nuevos fármacos 'antimetastásicos' en los casos en los que se prevea el desarrollo de estas lesiones?

R. Este es el objetivo de todos los tratamientos que administramos en el contexto del cáncer de mama localizado en general. Intentar erradicar las micrometástasis. Y esto se aplica tanto a los fármacos clásicos de quimioterapia como a los nuevos medicamentos dirigidos contra dianas específicas o, incluso, la inmunoterapia. Esto se está consiguiendo cada vez más, pero todavía hay pacientes que, a pesar de recibir los mejores tratamientos, desarrollan metástasis. ¿Por qué? Este es un campo que pertenece a la investigación clínica y traslacional, pero todavía nos queda muchísimo para poder curar o acercarnos a curar al 100% de las pacientes, incluso con tumores localizados.

P. El cáncer de mama en el varón también existe. ¿Qué mensaje hay que trasladar a los hombres? En ellos, ¿son tumores hereditarios o esporádicos?

R. Hablamos de que por cada 100 mujeres con cáncer de mama aparece un varón con cáncer de mama. Por tanto, estamos hablando de un 1 o 2% del cáncer de mama en el varón respecto a la mujer. Es verdad que en el varón es una enfermedad más rara; por tanto, hay que pensar que tenga una alteración hereditaria, una alteración genética que pueda explicar por qué un paciente hombre ha tenido cáncer de mama. De todas formas, los esporádicos continúan siendo los más frecuentes, incluso en varones.

P. ¿Qué lecciones puede dar el cáncer de mama para el abordaje de otros tumores?

R. Lecciones no podemos dar, podemos, si acaso, compartir experiencias y logros (también fracasos), pero como podemos de otros tumores. Por ejemplo, los hematológicos -las leucemias y los linfomas- siempre han ido por delante de los tumores sólidos en muchísimos tratamientos. Y, por tanto, hemos podido aprender muchísimo de ellos.

La ventaja del cáncer de mama es que enseguida hemos aprendido a trabajar de forma multidisciplinar; es decir, es inconcebible abordar un cáncer de mama solo un oncólogo, solo un cirujano o solo un radioterapeuta. Todos los especialistas juntos –incluidos radiólogos y patólogos–, en comités de mama multidisciplinares, es como abordamos de forma óptima un cáncer de mama. Y yo creo que esto sí que lo hemos transmitido a otras especialidades como el cáncer de pulmón o los cánceres urológicos o gastrointestinales, entre otros. ¡Y qué decir del cáncer de ovario! Si no hay un buen oncólogo al lado de un buen cirujano o viceversa, el pronóstico del cáncer de ovario cambia, es peor.

Por tanto, yo creo que todos aprendemos de todos. El cáncer de mama sí que ha sido pionero en este manejo multidisciplinar, pero también ha sido pionero en las terapias dirigidas. Por ejemplo, con la terapia hormonal, con la terapia antiHER-2. Pero, insisto, ahora hay otros tumores que están avanzando muchísimo en otras áreas de la investigación, como, por ejemplo, la inmunoterapia, y nosotros nos hemos incorporado más tarde. Por tanto, todos aprendemos de todos.

P.- En su experiencia, ¿qué es lo que más afecta a los pacientes de cáncer de mama (las consecuencias sobre el aspecto físico, el impacto en las relaciones de pareja y familiar, etc)?

R. Es una muy buena pregunta. Yo creo que depende muchísimo de las pacientes con las que estamos. Pero, en general, lo que más afecta es el miedo; el miedo a que la enfermedad vaya mal y el miedo a morir, como consecuencia de un cáncer de mama. Pero es verdad que hay otros aspectos que importan muchísimo a las pacientes. El aspecto físico, la alopecia (la caída de pelo), es muy importante; por supuesto, la mutilación por la cirugía de mama, que tiene consecuencias muy importantes para las mujeres. Sí que hay impacto en las relaciones de pareja, familiares y laborales, un impacto en la relación psicológica de un paciente consigo mismo. Hay impactos en prácticamente todo. Y el cáncer de mama es especialmente significativo en cuanto a estas consecuencias físicas o psicológicas. Pero, insisto, yo creo que, como en cualquier cáncer, lo que más asusta a las pacientes es el miedo a morirse.

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P. ¿Qué factores relacionados con el estilo de vida tienen más repercusión en el cáncer de mama?

R. Es una pregunta complicada, porque hay gente que hace una vida ‘intachable’ y tiene cáncer de mama, y viceversa. Esto es como el cáncer de pulmón: si no fumas disminuyen claramente las posibilidades de tener cáncer, pero hay gente que no fuma y también tiene cáncer de pulmón. Para el cáncer de mama, lo que hemos comentado siempre: una dieta mediterránea, saludable, ejercicio físico de forma regular, intentar evitar el sobrepeso y, por supuesto, la obesidad. Si se puede, dar lactancia materna. Pero hay muchos estilos de vida que son muy personales. No puedes decir: “Ten más hijos para disminuir el riesgo de cáncer de mama”, que es verdad, pero es una decisión muy personal, muy de pareja, muy individual, muy de la mujer. Por tanto, es difícil que podamos influir en estos aspectos.

Hay que llevar una vida saludable y, por supuesto, hacer las mamografías y las ecografías cuando toque.

P. Por último: ¿cómo cambiará este tumor (diagnóstico, pronóstico y tratamiento) en la próxima década?

R. Creo que va a cambiar mucho. Ya está cambiando mucho. Tenemos técnicas de diagnóstico precoz cada vez más certeras, más sensibles. Por tanto, diagnosticamos y diagnosticaremos tumores muchísimo más pequeños. Por tanto, el pronóstico va a cambiar de forma clarísima, gracias al diagnóstico y a las mejores terapias. La inmunoterapia ya es una realidad; los nuevos fármacos inmunoconjugados o caballos de Troya están dando resultados extraordinarios en el cáncer de mama. El conocimiento de la biología molecular nos permite optimizar los tratamientos de inmunoterapia o de quimioterapia.

Por tanto, nos estamos encaminando hacia una realidad, y es que cada vez podremos curar a más mujeres con tumores localizados y cronificar cada vez a más pacientes con tumores metastásicos. Creo que todavía nos queda mucho camino, por eso no podemos bajar la guardia. Pero, si todos, como sociedad, nos involucramos en hacer el despistaje, el cribado cuando toque y nos ponemos en manos de profesionales, de expertos en cáncer de mama cuando toque, creo que el pronóstico en la mayoría de las pacientes será razonablemente bueno.