Harvard revisa las recomendaciones sobre el uso de aspirina para prevenir infartos

En los años 60 del siglo pasado, se descubrió el potencial de la aspirina para evitar la formación de trombos (antiagregante plaquetario), y en 1985, la poderosa FDA de Estados Unidos aprobó su indicación para prevenir segundos eventos cardiovasculares en personas que ya habían tenido antes un infarto cardiaco o cerebral. Desde entonces, su uso para este fin ha sido controvertido y las recomendaciones han ido cambiando, desde su eficacia para la prevención primaria (cuando nunca ha habido un evento cardiovascular) en personas de riesgo (hipertensos, diabéticos, obesos, con colesterol alto) hasta limitar la indicación para quienes ya son enfermos (prevención secundaria).

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Las últimas recomendaciones son del pasado mes de abril, cuando el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) cambió la indicación de 2016 sobre el uso y consumo diario de aspirina en dosis bajas para prevenir enfermedades cardiovasculares (ECV). La nueva consigna es "no iniciar el uso de aspirina en dosis bajas para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en adultos de 60 años o más".

Estas últimas directrices recogen que para personas de 40 a 59 años, que tengan un riesgo de, al menos, el 10% de desarrollar una enfermedad cardiovascular, el beneficio es pequeño, por lo que la decisión de tomar o no este fármaco corresponde tomarla conjuntamente entre el médico y el paciente.

Nuevas evidencias

Cuatro meses después, llega un nuevo matiz, en el que las mujeres se colocan en el centro de la prevención. Concretamente, “se debe considerar la aspirina en dosis bajas para la prevención primaria para mujeres de 40 a 59 años que tengan un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) y para las de 60 a 69 años con un riesgo cardiovascular de, al menos, el 20 % o que tengan diabetes unida a un riesgo de ASCDV del 10%”, y siempre y cuando no haya peligro aumentado de sufrir una hemorragia y consensuado entre el médico y la paciente, según recoge un artículo publicado en 'Jama' y firmado por médicos de la Clínica Mayo y de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard.

Estas conclusiones salen del análisis de 13 ensayos clínicos sobre prevención primaria, que incluyen a 161. 680 participantes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, de los que el 53% son mujeres. Se evaluaron dosis de aspirina inferiores a 100 mg en 11 ensayos, en los que no se apreció una reducción significativa de mortalidad (ni de causa cardiovascular ni por ningún otro motivo). Lo que sí se encontró es que tomar el fármaco redujo la cifra de infartos cardiacos y cerebrales no mortales, y los datos relacionados con las mujeres procedían de un único ensayo (del Estudio de salud de la mujer, el primero de prevención a gran escala), que incluyó a 39.876 participantes.

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La parte más negativa es que la revisión confirmó un aumento del riesgo de sangrado -hemorragia gastrointestinal, intracreneal incluso hemorragia mayor que exige transfusión - al poco tiempo de comenzar a tomar aspirina con intención preventiva, sobre todo en los hombres y a partir de los 60 años.

La edad sí importa

La edad es un condicionante que hay que tener en cuenta antes de indicar aspirina por ese peligro hemorrágico aumentado. En 2019, el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón emitieron una guía sobre la prevención primaria de ASCVD en la que desaconsejaba el uso rutinario de aspirina en adultos mayores de 70 años o en cualquier edad si hay riesgo alto de sangrado. En 2022, la Asociación Estadounidense de Diabetes ha recomendado considerar la aspirina en dosis bajas para pacientes con diabetes de más de 50 años que tienen un mayor riesgo cardiovascular, pero ya a partir de los 70 años coincide con los cardiólogos en que los peligros superan a los beneficios.

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Entonces, ¿es bueno tomar dosis bajas de aspirina para prevenir infartos en quien no ha tenido ninguno? Estas son las propuestas de diferentes organizaciones médicas:

• Grupo de trabajo de servicios preventivos de EEUU (USPSTF) 2022: se puede considerar el uso de 100 g entre personas de 40 a 59 años con un riesgo del 10% de desarrollar enfermedad cardiovascular
• Asociación Americana de Diabetes 2022: Se baraja dar dosis de 75-162 mg en diabéticos de más de 50 años con un factor de riesgo cardiovascular añadido y que no tengan peligro de hemorragias
• Sociedad Europea de Cardiología 2021: No lo recomienda cuando el riesgo cardiovascular es bajo, porque el peligro de una hemorragia es más alto. Por debajo de los 70 años, y para quienes tienen un riesgo cardiovascular muy alto, hay que evaluar cada situación particular.

La controversia sobre el poder preventivo de pequeñas cantidades de ácido acetilsalicílico también acompaña al cáncer colorrectal, como recoge el documento de abril del USPSTF, en el que pone de relieve el peligro hemorrágico, y levanta la polémica entre los propios médicos. En cualquier caso, todo apunta a que todavía no se ha dicho la última palabra en prevención primaria de dos de los grandes problemas de salud de nuestros días: la enfermedad cardiovascular y el cáncer.