Terapia hormonal en la menopausia: 20 años después del alarmista estudio WHI

La terapia hormonal sigue siendo un tema al que rodea cierto estigma. Especialmente en hombres, donde los malos usos alrededor de los esteroides anabolizantes han teñido a la testosterona de una fama que no merece. En mujeres, la terapia hormonal sustitutiva está algo más aceptada, pero todavía siguen existiendo resistencias al respecto.

Antes de continuar, conviene aclarar una serie de conceptos. Mediante el término 'terapia hormonal', los médicos podemos referirnos a conceptos totalmente antagónicos. Por ejemplo, la terapia hormonal en el cáncer de mama o de próstata hace referencia a la inhibición de la producción de ciertas hormonas o al bloqueo de su efecto sobre los tejidos. Sin embargo, la terapia hormonal en la menopausia o en el déficit androgénico del hombre adulto consiste precisamente en lo contrario, su aporte exógeno para mitigar su déficit producido por el propio proceso de envejecimiento.

Si el aporte exógeno se hace con hormonas de estructura química idéntica a la natural hablamos de bioidéntica, y en este caso optimizamos

Si nos atenemos a la segunda acepción, es decir, al aporte exógeno de algunas hormonas, solemos hablar de terapia de reemplazo hormonal, terapia hormonal sustitutiva, terapia de optimización hormonal, y a menudo escucharemos o leeremos la coletilla 'bioidéntica'.

Los términos 'reemplazo' y 'sustitución' se acuñan para definir precisamente eso, el reemplazo o sustitución de nuestras hormonas naturales por moléculas sintéticas de estructura química similar pero no idéntica. Cuando el aporte exógeno se realiza con hormonas de estructura química idéntica a la natural, utilizamos la mencionada coletilla 'bioidéntica', y en este caso no reemplazamos ni sustituimos, sino que optimizamos sus niveles plasmáticos dentro de sus rangos fisiológicos. Se trata de un procedimiento médico controlado, con un seguimiento estrecho, y con el aporte externo justo y necesario de esas hormonas cuyos niveles van descendiendo con el envejecimiento. Hormonas que, como sabemos, son clave para la regulación de numerosos procesos metabólicos en nuestro organismo.

Reforzando la recomendación

Centrándonos en la menopausia, que junto con la pubertad suponen los dos 'tsunamis' hormonales fisiológicos más relevantes, recientemente la Sociedad Norteamericana para la Menopausia (NAMS) ha emitido un nuevo posicionamiento, en el que refuerza el mensaje de que la terapia hormonal en mujeres puede ser beneficiosa.

A la hora de emitir esta recomendación, la NAMS ha efectuado un análisis valorando el riesgo-beneficio de la terapia hormonal. Por una parte, los riesgos son variables dependiendo del tipo de hormonas (sintéticas o bioidénticas), dosis, duración, ruta de administración y momento de comienzo de la terapia. Y los beneficios confirmados indican que esta terapia es la más efectiva para el tratamiento de los síntomas vasomotores (sofocos y sudoración nocturna) y el síndrome genitourinario de la menopausia, ayudando además a prevenir la osteoporosis.

Riesgo-beneficio

El posicionamiento remarca que este tipo de terapias están aún infrautilizadas, superando los beneficios a los riesgos en mujeres sanas que tuvieron la menopausiahace menos de 10 años y son menores de 60 años. Además, refuerza el mensaje de que la terapia ha de ser individualizada. Para mujeres que comienzan la terapia más de 10 años después de la aparición de la menopausia, o que son mayores de 60 años, se indica que el riesgo-beneficio podría ser menos favorable. Sin embargo, estos peligros pueden reducirse usando dosis más bajas y la administración transdérmica en lugar de oral. Además, en mujeres con riesgo de osteoporosis, la NAMS recomienda continuar con el tratamiento más allá de los 60 años por ser favorable el análisis riesgo-beneficio.

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Juan Montagu

Este posicionamiento realmente no varía su recomendación con respecto al último emitido en 2017. Lo que sí hace es reforzar su solidez, ya que las investigaciones y datos recopilados en los últimos 5 años han servido para consolidar estas recomendaciones, aumentando la confianza en ellas. Y no parece probable un cambio de dirección en las mismas conforme tengamos más información al respecto, más bien al contrario.

Nuevos datos: beneficios claros

Parte de la mala fama de la terapia hormonal de reemplazo procede del estudio WHI (Women's Health Initiative), que incluye a día de hoy a más de 161.000 mujeres y que comenzó en 1992. En el año 2002 se publicaron resultados procedentes del mismo que indicaban que la terapia con estrógenos no bioidénticos y progestágenos aumentaba el riesgo de cáncer, ictus e infarto en mujeres posmenopáusicas, a pesar de reducir las fracturas. La noticia tuvo gran impacto en prensa y sirvió para reforzar o crear ese estigma alrededor de la terapia hormonal en mujeres.

Ya en aquel momento, sin embargo, se alzaron voces en el ámbito médico, señalando que los resultados dejaban de ser representativos cuando eran analizados basándose en ciertas variables de importancia. Además, solo se usó un tipo de terapia, ruta de administración y dosis, y los criterios de inclusión no eran representativos en cuanto a la edad de las pacientes. Eran mujeres con una media de edad de 64 años, bastantes de ellas por encima de los 70, muchas fumadoras, obesas y con otros factores de riesgo cardiovascular que nunca habían sido tratadas anteriormente con hormonas. Se erró en el tipo de hormonas que se les administró: una combinación de estrógenos de yegua -Premarin- y una progesterona sintética -medroxiprogesterona- responsable del aumento del cáncer de mama.

En 2004, un nuevo análisis de este estudio encontró que la terapia con estrógenos y sin la progesterona sintética resultaba en una ligera reducción del riesgo de cáncer de mama. Esa ligera reducción pasó a ser de un 22% en un análisis posterior de los datos a largo plazo, según un artículo publicado en 2012 en el 'BMJ' ('British Medical Journal') sobre mujeres posmenopáusicas jóvenes (45-58 años) seguidas durante 10 años. Se demostró una menor mortalidad (reducción de un 40%), insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio, sin incremento de cáncer de mama, tromboembolismo o apoplejía. Incluso aquellas mujeres que empezaron su terapia antes de los 50 presentaron una reducción de la incidencia de cáncer de mama con respecto a las que no tomaron nunca hormonas.

Desde 2013 se han publicado decenas de estudios sobre los beneficios de la terapia hormonal en la menopausia, pero el estigma sigue vigente

Otro estudio, publicado en julio de 2013 en el 'American Journal of Public Health', estimó que entre el 2002 y el 2011, un mínimo de 18.601 y un máximo de 91.610 mujeres posmenopáusicas histerectomizadas, de características similares a las del estudio WHI, murieron prematuramente por la retirada alarmista de la terapia hormonal con estrógenos.

Desde entonces no han parado de publicarse decenas de estudios sobre los beneficios de la terapia hormonal en la menopausia; sin embargo, esto no ha tenido tanta repercusión en los medios y el estigma alrededor de estas terapias, lamentablemente, sigue vigente.

Casi en paralelo con el nuevo posicionamiento de la NAMS, se ha publicado un nuevo y contundente estudio que ha incluido a 7 millones de mujeres mayores de 65 años y ha verificado, a través de sus historiales médicos, los tratamientos hormonales que siguieron. Se han analizado además 13 parámetros, que incluyen distintos aspectos de salud cardiovascular, cáncer o demencia.

La terapia hormonal con estrógenos o en combinación con progesterona es beneficiosa y no aumenta el riesgo de mortalidad o cáncer

Los resultados son claros: la terapia hormonal con estrógenos o en combinación con progesterona es beneficiosa, y no aumenta el riesgo de mortalidad o cáncer. La reducción del riesgo de mortalidad fue de un 20%. Además, esta terapia redujo el riesgo para todos los tipos de cáncer analizados: 18% para el de mama, 13% para el de pulmón, 35% para el de endometrio, 14% el colorrectal y 17% el de ovarios. El uso de progestágenos sintéticos aumentó el riesgo de cáncer de mama (9% para la monoterapia, 11% en combinación con estrógenos).

Quitando sambenitos

La reputación cuesta mucho ganarla y poco perderla. Las resistencias alrededor de todo lo que tenga que ver con las hormonas sexuales tardarán tiempo en ser suavizadas. Pero los datos son cada vez más rotundos, y el análisis riesgo-beneficio es más que favorable. Tanto con la terapia hormonal en hombres como en mujeres. Es algo que veo día a día en mis pacientes, donde la mejora en calidad de vida, funcionalidad, estado de ánimo y salud sexual es más que manifiesta. Y los efectos secundarios, mínimos. Claro está, siempre que se apliquen estas terapias como indica el nuevo posicionamiento de la NAMS y llevo haciendo desde hace años: atendiendo a la individualidad y con un control estricto y cercano.

Para más información recomiendo la lectura de estos dos libros: 'Estrogen Matters' y 'Con hormonas y a lo loco', de la Dra. Clotilde Vázquez (Ed. Vergara).