Los médicos quieren predecir si tu dolor de rodillas seguirá después de operar

La rodilla es la articulación más grande y compleja de nuestro cuerpo y también la más propensa a sufrir lesiones y desgaste. Las consecuencias más serias son pérdida de movilidad y dolor, que adquieren una enorme dimensión si el origen es la artrosis, una enfermedad que está reconocida como la tercera causa de discapacidad en Europa y en España.

Un artículo firmado por el reumatólogo Javier Vidal Fuentes, y publicado en la 'Revista de la Sociedad Española de Dolor', recoge que tras la lumbalgia -la líder indiscutible de los procesos musculoesqueléticos-, la artrosis de rodilla es el problema que quita más calidad de vida. A menudo no queda otra que sustituir la articulación original por una prótesis (artroplastia), lo que no significa necesariamente que el dolor vaya a desaparecer. De hecho, “diferentes estudios informan de que la prevalencia de dolor crónico después de la cirugía es de, al menos, el 20%”, apunta el catedrático Jorge Manzanares Robles, director del grupo de investigación de Neuropsicofarmacología Traslacional del Instituto de Neurociencias UMH-CSIC.

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Dar la vuelta a esta realidad tiene un enorme interés clínico, tanto que el equipo de Manzanares recibirá ayuda económica de la Fundación Mutua Madrileña para investigar biomarcadores de dolor crónico en personas con prótesis de rodilla. El científico aclara que ciertos síntomas, como la gonalgia preoperatoria, la salud mental o el dolor crónico en otras partes del cuerpo, están reconocidos como predictores independientes de dolor persistente después de una artroplastia de rodilla. Pero no es suficiente, por ello “trataremos de identificar biomarcadores inflamatorios, cannabinoides y opiodérgicos que puedan servir como predictivos para la prevención y selección del tratamiento adecuado”, explica Manzanares a El Confidencial.

El propósito es tener ayudas para “identificar a los pacientes que van a desarrollar el dolor crónico después de la cirugía de rodilla y establecer protocolos de tratamiento que reduzcan la aparición de este problema”.

Buscando en los fluidos

Además de los cannabinoides y opiáceos que genera nuestro cerebro, el suero sanguíneo, los linfocitos y el líquido sinovial pasarán por la mirada escrutadora de los investigadores en la búsqueda de ‘pistas’ que revelen cuál es su papel en la inflamación. El director del trabajo, que se va a desarrollar en el Instituto de Investigación Biomédica y Sanitaria de Alicante (Isabial), insiste en que “el papel de los cannabinoides endógenos en la modulación del dolor está bien documentado, y también su presencia en los condrocitos [células del cartílago] y en el líquido sinovial de los pacientes con artrosis de rodilla”.

Además, hay una relación entre los niveles de esos endocannabinoides -que estimulan la liberacion de opioides endógenos- y la discapacidad funcional que presentan algunos enfermos después de la cirugía. Todo este cóctel tiene poder predictivo sobre el desarrollo de dolor.

Sin restar valor a la investigación básica, la pregunta lógica para los que somos ajenos al laboratorio es si un valor alterado de uno de esos biomarcadores (como, por ejemplo, sucede con la glucosa o las cifras de colesterol en las enfermedades metabólicas) es útil para predecir la evolución de la cirugía y si aparecerá o no dolor persistente. El director de la investigación tiene clara la respuesta: “No solo la identificación de marcadores relacionados con los procesos inflamatorios y con los sistemas opioide y cannabinoide endógenos sería orientativo de la evolución, sino que también serían predictores de la cronificación del dolor postoperatorio después de la artroplastia”. Esa información “permitiría un mejor manejo de los pacientes con gonartrosis [artrosis de rodilla] desde el preoperatorio, así como también en el posoperatorio”.

Plan de acción

Para confirmar el papel de todas esas moléculas en la evolución de la cirugía, “se medirán en el líquido sinovial y en sangre de los pacientes el día de la intervención”; las siguientes medidas tendrán lugar seis semanas después, y a los cuatro meses de la intervención quirúrgica “se recogerán muestras de sangre para medir la expresión génica de marcadores endocannabinoides, opioides y pro y antiinflamatorios en linfocitos”.

El dolor de rodilla preoperatorio, la salud mental y el dolor crónico en otras localizaciones son factores predictivos de dolor tras artroplastia

Esta estrategia es mucho más sofisticada que la actual, en la que los principales factores predictivos independientes de evolución dolorosa de la artroplastia de rodilla son dolor de rodilla preoperatorio, la salud mental y el dolor crónico en otras localizaciones.

Calmantes

Para aliviar el dolor, “el protocolo actual incluye un analgésico como el paracetamol y otro analgésico de base opioide”, ilustra el catedrático, que añade que “los pacientes con dolor agudo posoperatorio tras artroplastia total de rodilla presentan un consumo elevado de medicamentos opioides”. Un dato que pronto nos pone sobre la pista del alarmante abuso de este tipo de fármacos que existe en algunos países -especialmente en Estados Unidos -, y del que, por ahora, España parece mantenerse al margen.

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Ante la magnitud del problema, Jorge Manzanares recalca el interés del trabajo que lidera: “Creo que es importante identificar varios marcadores asociados al dolor o la respuesta terapéutica que permitan una planificación del tratamiento más individualizada y apropiada para cada paciente”.

Los grandes factores de riesgo

La artrosis supone un problema social y económico en los países desarrollados. En un artículo publicado en la 'Revista de la Sociedad Española del Dolor', el doctor Víctor Mayoral, coordinador médico de la Unidad del Dolor del Centro Médico Teknon, expone algunos de los aspectos menos conocidos de la artrosis de rodilla:

• El 10,2% de la población mayor de 20 años tiene artrosis sintomática de rodilla en España. A partir de los 60 años, la enfermedad afecta al 30% de las personas. Es mucho más prevalente entre las mujeres
• En España se implantan cada año unas 45.000 prótesis de rodilla frente a 30.000 prótesis de cadera, según los datos de la Federación Española de Tecnologías Sanitarias (FENIN).
• La intensidad de dolor y la discapacidad asociada a la artrosis dependen, además de la actividad de la enfermedad, de factores sociales, religiosos, psicológicos, laborales, económicos o enfermedades acompañantes que potencian la sensibilización.
• Los principales factores no modificables que influyen en la enfermedad son: edad, el sexo femenino, raza e influencia genética.
• Los factores modificables que impactan en la artrosis son: obesidad, las lesiones articulares relacionadas con deportes de impacto o ciertos tipos de trabajo (carga de peso, cuclillas…).
• De cara a implantar estrategias preventivas y el tratamiento hay que tener en cuenta la presencia de diabetes y de enfermedades inflamatorias de las articulaciones.

La diversidad de variables involucradas en la artrosis obliga a “actuar con múltiples tratamientos, desde dietéticos a rehabilitadores, farmacológicos e intervencionistas. Aquellas estrategias que no consigan una mejoría aceptable y relevante nos las tendremos que replantear”, destaca el autor.

Para Mayoral, la cirugía es claramente coste-efectiva, por lo que van a seguir creciendo sus indicaciones, pero "hemos de ser conscientes de que la supervisión posterior, con hasta un 20% de pacientes con dolor persistente, seguirá siendo un reto clínico y económico". Por ello, subraya que hay que “identificar y tratar correctamente a aquellos pacientes que cronifican su dolor a pesar de la prótesis”, pero eso requiere de “un esfuerzo considerable, investigador, social y clínico”.

El equipo de Jorge Manzanares ha recogido el guante y, quizá, no falte mucho para acabar con la pesadilla del dolor crónico de rodillas.