¿Son eficaces las estatinas para evitar muertes? Otra vuelta al debate interminable

Estatinas sí, estatinas no... Son muchos los estudios que aspiran a determinar cuál es el beneficio de tomarlas para evitar graves enfermedades cardiacas y circulatorias en personas que nunca han sufrido un problema de esta naturaleza. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) ha deshojado la margarita y la respuesta ha sido ‘estatinas sí’. Cuándo, cómo y a quién son las otras dudas que responde el Grupo en un nuevo informe difundido hace unos días a través de la revista 'JAMA'.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos -compuesto por científicos voluntarios cuyo objetivo es la prevención clínica basada en la evidencia- emite periódicamente recomendaciones acerca de las principales cuestiones de salud -como si es útil tomar aspirina para prevenir infartos o suplementos vitamínicos contra el cáncer-. Su último informe es una actualización de 2016 sobre la evidencia de los beneficios y los daños de las estatinas para reducir la mortalidad por todas las causas, en general, y la relacionada con las enfermedades cardiovasculares (ECV), en particular.

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Para elaborar su veredicto, el panel ha revisado 22 ensayos sobre el uso de estatinas para la prevención primaria cardiovascular (cuando todavía no se ha desarrollado una enfermedad). En estos trabajos, la edad media de los participantes oscila entre 52 y 66 años, sometidos a seguimiento durante 3,3 años y tratados con una estatina de intensidad moderada. A partir de los datos, los expertos concluyen con un nivel de certeza moderada que tomar estatinas ofrece un beneficio neto moderado en adultos de 40 a 75 años, sin patología cardiovascular previa, pero que tienen uno o más factores de riesgo (dislipidemia, diabetes, hipertensión o tabaquismo) y un riesgo estimado de eventos cardiovasculares a 10 años del 10%. El beneficio es pequeño si el riesgo cardiovascular es del 7,5%. En otras palabras: cuanto más alto es el riesgo, más beneficio aportan las estatinas.

Ahora bien, la evidencia es insuficiente para determinar si tienen efectos positivos en mayores de 76 años ‘sanos’ cardiovascularmente.

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Además, las recomendaciones del Grupo de Servicios Preventivos excluyen a quienes alcanzan cifras de colesterol LDL superiores a 190 mg/dL o con hipercolesterolemia familiar conocida, puesto que “su riesgo cardiovascular es muy alto y el uso de estatinas ya está recogido en las guías de otras organizaciones científicas”, dice el artículo. También excluyen a los mayores de 76 años por las posibles consecuencias negativas que puedan acarrear (dolores musculares, daños cognitivos o diabetes).

Cambios imperceptibles

La nueva recomendación sustituye a la de 2016, en la que se aconsejaba el uso de una estatina en dosis bajas o moderadas en adultos:

• De entre 40 y 75 años de edad.
• Con uno o más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (dislipidemia, diabetes, hipertensión o tabaquismo).
• Tengan un riesgo calculado a 10 años de un evento cardiovascular del 10 % o más.
• Si el riesgo cardiovascular a 10 años es del 7,5%, el médico puede consensuar con el paciente el tratamiento con estatinas.

Sin embargo, el documento del USPSTF no ha recibido los parabienes de todos los expertos. En el editorial ‘Es hora de frenar nuestro entusiasmo’, firmado por internistas y cardiólogos de la Universidad de California, los autores apuntan que, en líneas generales, varía poco con respecto al de 2016, y por eso defienden que “los detalles de las recomendaciones actualizadas merecen una mayor consideración”.

El secreto está en los detalles

El primer detalle es que la reducción de la mortalidad por todas las causas fue menor que la observada en el documento anterior. Además, añaden los firmantes, “debido a que 19 de los 22 ensayos incluidos fueron patrocinados por la industria, el sesgo potencial y la posibilidad de exageración de los beneficios netos son más preocupantes que los ensayos cuyos patrocinadores no estaban interesados ​​en los resultados”.

Las mujeres tienen menos riesgo cardiovascular que los hombres y más efectos adversos provocados por los fármacos

El editorial también lamenta que las nuevas recomendaciones descarten directamente el uso de estatinas de baja intensidad en ciertas situaciones, no predigan el riesgo individual y que para su redacción no se haya tenido en cuenta ningún análisis por sexos -las mujeres tienen un riesgo cardiovascular más bajo que los hombres hasta los 75 años y a cambio sufren más efectos adversos por los fármacos; por lo tanto, el tratamiento es menos beneficioso para ellas-.

Una de las razones más fuertes “para frenar nuestro entusiasmo por el uso de estatinas para la prevención primaria de las ECV es que hay una diferencia entre el beneficio estadísticamente significativo y clínicamente significativo”, además de que la posibilidad de efectos adversos es constante en todas las categorías de riesgo, sobre todo dolores musculares (aparecen en el 10% de los pacientes) y también diabetes.

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Por todo, los médicos de la Universidad de California defienden que “la práctica de la medicina es tanto un arte como una ciencia”, y la decisión de iniciar un tratamiento de por vida debe ser compartida entre el paciente y su médico. En su opinión, lo verdaderamente útil sería proporcionar a los enfermos datos sobre calidad de vida para que puedan tomar decisiones sobre el consumo de estatinas.

“Las recomendaciones del USPSTF de 2022 son una oportunidad para hacer una pausa y reenfocar los esfuerzos para mejorar significativamente los resultados de ECV para todos, en lugar de exaltar los beneficios absolutos marginales -probablemente pequeños e inciertos- de las estatinas para unos pocos en la prevención primaria cardiovascular”, concluye el editorial.

Europa no es Estados Unidos

Las recomendaciones que llegan de Estados Unidos suelen suscitar interés entre los médicos que, sin embargo, cada vez defienden más la ‘excepcionalidad’ europea. El doctor Antonio Pose, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital de Santiago (CHUS), opina que “estas nuevas indicaciones están muy orientadas a los americanos, hablan más de riesgo y no de niveles de colesterol”. Por el contrario, “en Europa hablamos mucho de valores de LDL a los que tenemos que llegar. En este sentido, siempre ha habido esta diferencia entre europeos y americanos”.

Esa forma de actuar se explica porque en Estados Unidos la sanidad es privada y prima el ahorro de costes (una manera es llegar a soluciones salomónicas para todos, como es dar estatinas de intensidad media, que eviten hacer análisis individuales), mientras que en Europa la sanidad es mayoritariamente pública y sí ‘gasta’ en hacer los análisis necesarios (en este caso, determinar los niveles de colesterol y triglicéridos).

Pero estos matices no implican que a este lado del Atlántico las estatinas tengan menos aceptación. El internista aclara a El Confidencial que para prescribirlas no es imprescindible que el colesterol esté elevado, sino que lo determinante es el nivel de riesgo cardiovascular, que depende de diferentes factores. Así, “una persona con diabetes tiene un riesgo cardiovascular muy alto y por eso en esta el objetivo es que el colesterol LDL esté por debajo de 70 mg/dL”, y esa meta “obliga a utilizar una estatina de alta potencia (atorvastatina, rosubastatina y pitavastatina)”, pero a quien ya ha tenido un ictus, “se le da directamente atorvastatina en dosis altas sin mirar sus cifras de colesterol”.

Las estatinas de baja intensidad (fluvastatina, lovastatina y pravastatina) están en desuso

En Europa, como en Estados Unidos, también están en desuso las estatinas de baja intensidad (fluvastatina, lovastatina y pravastatina), aunque “aquí nos planteamos darlas a personas con un riesgo bajo (colesterol algo elevado, sedentario, con sobrepeso ligero)”. Con todo, Pose vaticina que el consumo de estatinas va a ir a más en el futuro y él mismo defiende que, en materia de colesterol, “cuanto más bajo, mejor”.

En Estados Unidos, “se ha asumido la obesidad como un factor de alto riesgo” y, por tanto, el tratamiento con estatinas está indicado. En España, el problema no existe... de momento, porque el avance creciente de la obesidad y el sobrepeso en nuestro país mantiene las alarmas disparadas.

Todos los indicadores vaticinan larga vida a las estatinas: “Hace años se decía que las estatinas tenían que venir en agua del grifo y, a partir de los 40 años, creo que acabaremos dándolas a todo el mundo”.

La recomendación recién llegada de Estados Unidos es la última, pero no la definitiva. El debate sigue abierto.