¿Cómo personalizar nuestras opciones para prevenir el melanoma?

Hace pocos días impartí una conferencia en la Fundación Ramón Areces sobre cuáles son nuestras opciones para prevenir el melanoma y la importancia de personalizarlas bien para obtener con ellas la máxima efectividad posible. Lo hice dentro de la Jornada sobre 'Avances científicos en el cáncer de piel en el siglo XXI: retos, controversias y oportunidades', en cuya organización colaboraron la propia fundación, la Clínica Dermatológica Internacional y el Hospital Ruber Internacional. Me gustaría compartir en este foro, de amplia difusión, algunas de las ideas básicas que expuse en mi charla, por la importancia sanitaria y práctica del tema, al que yo me dedico profesionalmente de forma casi exclusiva.

Antes de ello quiero destacar el importante papel que realiza desde hace años la Fundación Ramón Areces como foro de promoción, divulgación y discusión en múltiples áreas de nuestra cultura en general y de nuestra ciencia en particular. Basta bucear un poco en su página web para darse rápidamente cuenta de la amplitud y calidad de las actividades que promueve y desarrolla.

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La popularidad de nuestros científicos o de nuestros filósofos, por poner un ejemplo, es enormemente inferior a la de nuestros deportistas, actores o cantantes, y por supuesto muy inferior a la de muchos influencers en las redes sociales. Y también son muy inferiores los recursos económicos que todo ello moviliza. Nadie en su sano juicio elegiría hoy dedicarse a la actividad científica o a las humanidades por motivos económicos o buscando popularidad. Por eso es tan importante para los implicados en todo ello y para nuestra sociedad en su conjunto el apoyo que fundaciones como esta dan a la promoción y difusión de nuestra ciencia y de nuestras humanidades.

¿Por qué es tan importante prevenir el melanoma?

El melanoma es la versión maligna de un lunar. Para poner en un contexto adecuado la importancia de su prevención, yo destacaría tres hechos en este momento:

1. El melanoma no se encuentra entre los tumores más frecuentes (de momento y afortunadamente para todos), pero sí figura entre los tumores cuya incidencia ha aumentado más en las últimas décadas, y es uno de los tumores más habituales ya entre adultos relativamente jóvenes.
2. Detectado en sus fases iniciales de desarrollo, el melanoma cutáneo es una de las formas de cáncer más fáciles de tratar, con una cirugía sencilla la mayoría de las veces y con una supervivencia muy cercana al 100%. Sin embargo, cuando se diagnostica tarde se convierte en uno de los tumores humanos más agresivos, con elevada capacidad de producir metástasis y con alta mortalidad, a pesar de los grandes avances obtenidos en su tratamiento en la última década.
3. La mayoría de los melanomas surgen en nuestra piel, a nuestra vista o a la de los que conviven con nosotros, y la mayoría de los melanomas tienen una fase inicial de desarrollo muy lento. Esto ofrece una enorme ventana de oportunidad para su diagnóstico precoz incluso sin tener que recurrir para ello a un dermatólogo experto o a técnicas sofisticadas, salvo en las personas de más difícil vigilancia.

Dos tipos básicos de prevención del melanoma

Cuando hablamos de prevención del cáncer en general solemos distinguir entre prevención primaria y secundaria. La primaria está orientada a evitar que aparezca el cáncer y la secundaria a su diagnóstico precoz y a evitar sus complicaciones.

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Dependiendo de los factores causales conocidos y evitables en cada tipo de neoplasia y de que las características de cada cáncer faciliten más o menos su diagnóstico precoz, estas labores preventivas pueden ser más sencillas y fáciles de extender entre la población general, o más complejas y de ejecución más limitada. El melanoma, en concreto, nos lo pone fácil. Y nos ofrece múltiples opciones preventivas que podemos personalizar fácilmente dependiendo del perfil de riesgo y de las características de la piel y de los lunares de cada persona.

Prevención primaria

Unos de los factores de riesgo mejor conocidos para padecer melanoma y más fácilmente evitables son las quemaduras solares. No tanto la exposición al sol como la quemadura. Abusar del sol nunca es bueno, pero son particularmente dañinas las quemaduras solares. El melanoma desarrollado en la edad adulta se relaciona epidemiológicamente con las quemaduras solares producidas durante nuestra infancia, adolescencia y juventud.

La original campaña australiana con el eslogan 'slip-slop-slap' ('slip on a shirt, slop on sunblock, slap on a hat, seek shade and slide on UV-protective sunglasses') nos recuerda que tenemos diferentes opciones para protegernos del sol (ropa, cremas de protección solar, búsqueda de la sombra, sombreros o gorros y gafas de sol) y que debemos recurrir a todas ellas, adaptando nuestra elección a las necesidades que impongan las actividades que realizamos en cada momento.

En particular quiero destacar aquí la enorme oferta actual de fotoprotectores tópicos (a los que vulgarmente nos referimos como cremas solares, aunque muchos de ellos no son verdaderas cremas, sino leches, sprays, lociones, geles, etc). La variedad existente en la actualidad hace que podamos elegirlos atendiendo, por ejemplo, a nuestra edad, a nuestro fototipo (facilidad para quemarnos o broncearnos), a nuestro perfil de riesgo de cáncer de piel, a la zona donde lo vamos a aplicar (cara versus cuerpo), a nuestro tipo de piel (seca versus grasa, a veces con tendencia al acné), a si tenemos o no signos de daño solar crónico, a las actividades que vamos a desarrollar (en el agua o fuera de ella, con más o menos sudor, etc), y a nuestras preferencias por filtros químicos/orgánicos y por filtros minerales/inorgánicos. Estos últimos apenas se absorben y muy pocas veces producen problemas de irritación o alergia, pero son más densos, más difíciles de extender y cosméticamente menos agradables, aunque los laboratorios van poco a poco obteniendo mejoras en estos puntos.

Como vemos, hay muchas opciones donde elegir, a veces con el necesario asesoramiento del dermatólogo o del farmacéutico, y con algo de cuidado y de sentido común es actualmente muy fácil evitar las quemaduras solares sin dejar de hacer por ello cualquier actividad que deseemos realizar al aire libre.

Prevención secundaria

El desarrollo detallado de este apartado sería demasiado largo para este artículo, y lo dejo para otros posteriores. Pero sí quiero destacar la multiplicidad de opciones disponibles en la actualidad para ello, que van desde algunas muy sencillas y que cada uno puede emplear en su casa hasta otras más complejas que requieren medios más sofisticados en consultas de dermatología especializadas en prevención del melanoma.

El que recurramos a las opciones más sencillas o a las más complejas va a venir condicionado fundamentalmente por tres factores:

1. Perfil de riesgo de cada persona, en buena parte influido por los antecedentes de quemaduras solares en las tres primeras décadas de la vida, así como por los antecedentes personales o familiares de melanoma.
2. Dificultad de vigilancia individual, en gran parte condicionado por la presencia de lunares abundantes y/o de lunares clínicamente atípicos (que además son un factor de riesgo para padecer melanoma).
3. Recursos sanitarios disponibles (el que piense que los recursos sanitarios son ilimitados o que cualquier coste sanitario es siempre asumible es simplemente un demagogo).

Voy a detallar a continuación las opciones que tenemos disponibles para la vigilancia de nuestros lunares:

• Aplicación de la regla ABCDE cuando observamos un lunar a simple vista (asimetría, borde irregular, coloración variada, diámetro superior a 6 mm y evolución/cambios a lo largo del tiempo). A más características ABCDE en un lunar, mayor el riesgo de que sea un melanoma y más necesario por ello acudir al dermatólogo.
• Autovigilancia, preferentemente ayudada por controles fotográficos, buscando lunares nuevos o inestables en su forma, tamaño o color.
• Vigilancia por médicos no dermatólogos y aprovechamiento del diagnóstico oportunista.
• Vigilancia por dermatólogos generales, ayudada por controles fotográficos y dermatoscopia manual.
• Vigilancia por dermatólogos expertos en consultas monográficas de prevención de melanoma, apoyada en mapeos corporales completos de los lunares y en la dermatoscopia digital.
• Microscopia confocal para el examen puntual de lunares dudosos en los que la decisión entre vigilar o extirpar nos plantee más problemas.
• Automatización de procesos e inteligencia artificial orientada al diagnóstico precoz del melanoma en diferentes ámbitos asistenciales.

Entenderán todos mis lectores que el desarrollo de estos puntos exige uno o varios artículos posteriores. Lo que quiero destacar en este es que para la gran mayoría de la población, con muy pocos lunares y cuyo riesgo de melanoma es bajo pero nunca es cero, hay medidas muy sencillas de implementar, razonablemente eficaces, de muy bajo coste, facilitadas hoy en día por la disponibilidad de equipos para hacer y almacenar fotografías, y cuyo uso se puede optimizar con algunas aplicaciones informáticas e incluso con el recurso a la inteligencia artificial, aunque debamos de ser cautos aún ante una creciente oferta de opciones muy 'atractivas e innovadoras' pero con frecuencia sin una validación clínica rigurosa.

La mayor parte de la población debe conocer los signos de alarma en un lunar, que suelen estar a la vista del paciente o de quienes conviven con él

A. Bernard Ackerman, un destacadísimo e influyente dermatopatólogo norteamericano del pasado siglo, escribió en 1985 un editorial en el 'Journal of the American Academy of Dermatology' titulado 'Nadie debería morir de melanoma'. No pedía para lograr ese objetivo dermatólogos altamente cualificados empleando técnicas diagnósticas muy sofisticadas, simplemente pedía que la mayor parte de la población conociera los signos de alarma en un lunar (la regla ABCDE, por ejemplo) que casi siempre están a la vista del paciente o de quienes conviven con él.

Para el diagnóstico precoz de la mayoría de los melanomas cutáneos, de desarrollo inicial lento, y especialmente para los que surgen en la población de menor riesgo y más fácil vigilancia (que es la mayoría de la población, con pocos lunares), con esto sobra y basta y nos podríamos acercar mucho a ese deseo expresado por Ackerman en 1985. Sin embargo, la realidad de los datos nos indica que aún estamos muy lejos de lograrlo.