Vigilancia de los lunares: tres niveles de complejidad y una paradoja a evitar

En mi anterior artículo abordé la importancia de la prevención del melanoma. Los dermatólogos somos muy conscientes de la importancia de este asunto porque en las últimas décadas hemos asistido a un constante aumento de su incidencia entre nosotros y porque sabemos que, diagnosticado tarde, esta forma de cáncer de piel puede ser mortal. Cuando vemos ante nosotros un melanoma de gran tamaño a menudo nos preguntamos: ¿Qué ha fallado aquí? ¿Cómo es posible que nos llegue tan tarde un tumor que ha estado a la vista del paciente o de sus convivientes durante meses e incluso durante varios años? Lo que falla muchas veces es la información y la educación sanitaria al respecto.

Tenemos muchas opciones de vigilancia de nuestros lunares, pero nuestros recursos son limitados. Si queremos reducir la mortalidad por melanoma, lo primero que debemos hacer es racionalizar el uso de los recursos que tenemos para ello. Empezando por adaptarlos a las necesidades de cada persona.

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Yo suelo dividir a mis pacientes en tres categorías de complejidad creciente, según su perfil de riesgo de melanoma y la dificultad de su vigilancia. Contrariamente a lo esperable, muchos de los melanomas de mayor tamaño y de peor pronóstico los suelo ver en la categoría de menor riesgo y de más fácil vigilancia. Entender el por qué de esta paradoja y actuar frente a ella sería una de las formas más sencillas y efectivas de reducir la mortalidad por melanoma. Las categorías de complejidad creciente a las que me refiero son las siguientes:

Pacientes de baja complejidad

La mayoría de la población está situada en este grupo. De entrada son personas que tienen muy pocos lunares y los pocos que tienen no son en absoluto llamativos. No tienen antecedentes familiares de melanoma y tampoco tienen algunas de las características que aumentan mucho el riesgo de melanoma (no son pelirrojos, su piel no es muy clara, no se queman con enorme facilidad ni son incapaces de adquirir un cierto grado de bronceado en respuesta al sol). En teoría es la situación ideal: muy bajo riesgo de melanoma y muy fácil vigilancia de sus lunares, ya que son muy pocos y no son atípicos.

Las personas de bajo riesgo no prestan atención a la presencia de algún lunar nuevo o inestable y el diagnóstico de melanoma se demora

Problema: el riesgo es bajo, pero no es cero. Y como estos pacientes no son considerados de riesgo, no tienen percepción del mismo y a menudo apenas han oído hablar del melanoma. O consideran que lo poco que han podido oír al respecto no va con ellos y no se vigilan sus escasos lunares ni prestan atención a la presencia de algún lunar nuevo o inestable.

Si en ellos surgiera un melanoma (un evento improbable), en teoría su diagnóstico precoz sería extremadamente sencillo, a menudo por ellos mismos o por algún conviviente (la mayoría de los melanomas, recuérdenlo, surgen en nuestra piel y están a la vista). Pero en la práctica, al no dar importancia a sus lunares, cuando un lunar atípico nace, crece y/o cambia, suelen consultar muy tarde.

Bastantes de los melanomas de mayor tamaño y peor pronóstico que yo he diagnosticado a lo largo de mis 25 años de ejercicio profesional dedicado a este asunto pertenecen a este grupo de pacientes. Son pacientes que estaban fuera de cualquier radar orientado al diagnóstico precoz del melanoma, incluyendo el que aquí mismo procuramos extender: la información sanitaria al respecto.

Pacientes de complejidad intermedia

Son frecuentes en la población general, aunque menos que el grupo anterior. De entrada son personas con un número moderado de lunares, no particularmente atípicos. Responder a la pregunta sobre si tienen algún lunar nuevo o inestable no es tan fácil como en el grupo anterior, pero tampoco es muy difícil, y si tuvieran algún lunar llamativamente atípico no sería muy difícil dar con él. Si hay algún antecedente familiar de melanoma sería aislado y lejano, sin sugerirnos una alta predisposición genética a padecer melanoma.

Y a menudo comparten un factor de riesgo habitual en gran parte de nuestra población: aunque su piel no sea necesariamente muy clara y aunque logren un bronceado que se nota según avanza el verano, en las personas que ahora están por encima de los 40 años sí suelen recordar quemaduras solares a veces reiteradas durante su infancia, adolescencia y juventud.

En este grupo se entremezclan tanto personas con cierta información del problema, que sí vigilan de alguna forma sus lunares, facilitando su diagnóstico precoz, como personas en una situación similar a los del grupo anterior, fuera de cualquier radar de diagnóstico precoz del melanoma, que tardan muchísimo en consultar cuando un lunar les crece y les cambia, porque no se dieron cuenta de ello o no le dieron importancia.

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En el grupo anterior, la presencia de un melanoma era un evento muy infrecuente, casi excepcional. Aquí ya no es tan infrecuente, de forma que este grupo contribuye de forma significativa a engrosar ese conjunto de melanomas de diagnóstico tardío, tratamiento posterior complejo y muy costoso, y mortalidad elevada.

Pacientes de complejidad alta

Son minoritarios en la población general. En teoría, sería el grupo potencialmente más problemático, y en relación con la exigencia de vigilancia, ciertamente los es. Pero en relación con los resultados finalmente observados, es el grupo en mi experiencia más favorable. Ahora verán por qué.

En este grupo entran los pacientes con mayor riesgo de desarrollar un melanoma y/o con mayor dificultad de vigilancia. Tener muchos lunares y que algunos (o bastantes) de ellos sean clínicamente atípicos (morfología algo asimétrica, bordes algo irregulares, coloración algo variada, a veces muy oscuros, tamaño superior a 6 mm) condiciona tanto el riesgo como la dificultad de vigilancia, y los pacientes con este tipo de lunares, minoritarios en la población general, son los mayoritarios en este grupo.

En este grupo añadiría también a personas con pocos lunares, pero con otros factores de alto riesgo para padecer melanoma, por ejemplo las personas pelirrojas, las personas de piel muy clara que han sufrido múltiples episodios de quemaduras solares o las personas con varios antecedentes familiares de melanoma en parientes próximos. En todas estas personas hay que ser muy cauto en la evaluación de cualquier lunar nuevo o inestable, sobre todo a partir de los 35 años.

En las personas de alto riesgo, la detección de melanoma es frecuente, pero la mortalidad muy baja por el diagnóstico muy precoz

En las últimas décadas, hemos asistido de forma creciente al desarrollo de campañas de diagnóstico precoz del melanoma y a un aumento de los recursos sanitarios dedicados a ello, en gran parte dirigidos hacia estos pacientes de mayor complejidad. Una vez que estos pacientes de mayor riesgo de padecer melanoma empiezan a estar muy bien informados y empiezan a ser muy bien vigilados, el diagnóstico de melanoma es un evento relativamente frecuente si lo comparamos con lo observado en el resto de la población, pero el diagnóstico tardío de un melanoma se convierte entre ellos en un evento infrecuente.

La mortalidad por melanoma en ellos pasa a ser muy baja porque la mayoría de sus melanomas son diagnosticados muy precozmente. Los pocos melanomas mortales en estos pacientes suelen ser formas inhabituales de melanoma y anormalmente agresivas, afortunadamente muy infrecuentes, con características que hacen muy difícil o casi imposible su diagnóstico precoz, y donde los melanomas nodulares muy poco o nada pigmentados se llevan la palma. Son la excepción que confirma la regla. Estos pacientes de mayor complejidad son el grupo en teoría más problemático y en la práctica el más agradecido, cuando sí se sitúan bajo la protección de nuestro radar dirigido hacia el diagnóstico precoz del melanoma.

Y tú, ¿en qué grupo te colocas?

Una vez que cada uno se echa un vistazo a su piel y evalúa sus antecedentes personales y familiares, debe responder a la pregunta de en qué grupo situarse y cómo vigilar sus escasos o abundantes lunares según los casos. Para la mayoría de las personas es fácil encajarse en alguno de estos tres grandes grupos, y tanto el médico de atención primaria como el dermatólogo pueden orientarle al respecto.

Tenemos que tener claro todos que para la inmensa mayoría de la población, de complejidad baja o intermedia, la vigilancia de los lunares no exige medios ni complejos ni costosos, ya que en gran medida se basa en una buena información y educación sanitaria y en unas sencillas medidas de autovigilancia que solo de forma muy ocasional nos obligarán a consultar con un dermatólogo.

En mi próximo artículo desglosaré las múltiples opciones que tenemos para vigilar nuestros lunares y les indicaré cómo considero yo que cada una de estas opciones debe ser empleada según estas categorías de complejidad diagnóstica, buscando la máxima efectividad posible en un contexto de recursos sanitarios inevitablemente limitados.