"Está habiendo un trasvase de gente de clase media de la pública a la privada"

Los médicos (de familia y pediatras) de Atención Primaria de Madrid se han plantado y ya no están dispuestos a seguir arrastrando unas condiciones laborales cada vez más precarias. El detonante ha sido la reapertura de los centros de urgencias extrahospitalarias, pero el malestar lleva tiempo fraguándose. Las reivindicaciones se han extendido a Santander, Navarra y Aragón, y el cántabro Tomás Cobo, presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM), no descarta que se produzca un efecto dominó que llegue hasta los hospitales.

Para entender qué está pasando, en la entrevista con El Confidencial, el doctor traza el recorrido del sistema sanitario español a lo largo de muchos años, porque algunos de los problemas más acuciantes, como la falta de médicos, el recambio generacional en la profesión o la politización, vienen de lejos. ¿Qué ha cambiado? La sociedad y la pandemia, que llevó a los sanitarios al límite, un problema que continúa, agravado con la vuelta a la 'normalidad'. El aumento de ciudadanos que recurren a la sanidad privada para sortear los retrasos en la pública o las diferencias entre comunidades son otros aspectos que hay sobre la mesa. ¿Hay solución?

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PREGUNTA. Empecemos por el principio. ¿Realmente faltan médicos? Porque esa es una de las explicaciones para justificar las listas de espera, la saturación de trabajo, etc.

RESPUESTA: Es un asunto complejo, porque no solo es si faltan o no médicos, sino también ver las condiciones en las que trabajamos. Lo que falta es una mejor relación contractual, tanto en la administración pública como con la privada. La prueba es que este año, en la formación médica especializada, se ha dado la paradoja de que han quedado libres 93 plazas, a pesar de que había médicos que podían optar a ellas. No se han cubierto porque no son atractivas, son de difícil cobertura, con dispersión geográfica, y la gente prefiere esperar un año más y volver a presentarse en la siguiente convocatoria para coger una plaza mejor.

Además, viene una jubilación masiva y no se han hecho los cálculos adecuados de cuántos médicos se van a necesitar y, sobre todo, de qué especialidades, porque algunas son deficitarias, pero otras desaparecerán en un horizonte de unos 30 años. ¿Formar más médicos es la solución? ¿Aumentar las plazas de médicos en formación especializada? Para estos hacen falta unidades docentes, más y de calidad. Dejar entrar a más gente en las facultades de medicina es una solución a muy largo plazo, porque formar un médico exige, al menos, 11 años (6 de carrera, 4 de especialidad y otro el paso entre grado y la formacion médica especializada).

"Lo primero que necesitamos es un estudio demográfico para saber cuántos médicos especialistas tenemos y en qué especialidades"

No hay una solución mágica. Lo primero es tener un estudio demográfico –que no lo tenemos– muy profundo, con el que sepamos exactamente cuántos médicos especialistas tenemos y en qué especialidades, y hacer un estudio sobre qué especialidades van a tener más médicos en el futuro y llegar al equilibrio.

P. Desde hace un tiempo, se está recurriendo a la ‘importación’ de médicos para cubrir la falta de especialistas.

R. En el MIR, se contempla que hasta un 10% de las plazas pueden ser ocupadas por médicos extracomunitarios, pero normalmente representan el 4% de los 'mires' y este año se ha subido hasta el 7%. En cuanto a las convalidaciones de los médicos europeos y homologaciones de los extracomunitarios, de lo que se trata en este momento, en el que parece que hay déficits en determinades especialidades, como la anestesia o la pediatría y atención primaria, es de agilizar al máximo el proceso de homologación para aquellos que vengan ya de sus países con el título preciso.

He mantenido reuniones con embajadores y médicos de Colombia que están esperando a que se agilice al máximo su homologación para que puedan, en caso de que su título y el programa de competencias y conocimientos coincida con el español, ejercer en nuestro país.

P. ¿Cuál es la situación actual de los médicos?

R. Los médicos ahora estamos hartos, cansados, con independencia del partido político que gobierne en cada comunidad. La prueba es que, en estos momentos, hay huelgas en Madrid, Cantabria y Navarra.

P. ¿Qué motivos tienen para ese hartazgo?

R. Desde hace años arrastramos, y llevamos tiempo diciéndolo, tres problemas en el sistema sanitario público, aunque también se trasladan al privado. El primero es que la relación contractual es mala; en concreto, más de la mitad de los médicos tienen un contrato precario, que va del extremo más ‘trágico’ de contratos de 17 horas -contratos por guardias, de las 15 h a las 8 de la mañana del día siguiente- hasta contratos interinos de décadas, como los que tienen algunos médicos de casi 60 años y pueden ser despedidos en cualquier momento. Los contratos precarios implican dificultades para tener un plan de vida y de familia.

El segundo problema es que nuestros salarios son francamente inferiores a los de nuestros compañeros europeos, y el tercero es que no tenemos tiempo para la formación médica continuada.

Estas son las tres piedras que venimos arrastrando desde hace muchos años, y eso genera desasosiego, fumiga el entusiasmo y desemboca en el síndrome del burnout.

A todo esto se ha añadido la pandemia, durante la cual se ha hecho un esfuerzo titánico y los sanitarios han trabajado por vocación. Entonces, la gente nos aplaudía -¿qué esperaban que hiciéramos, que nos fuéramos?)-, pero ahora están aumentando las agresiones de manera brutal (en Santander, un médico ha perdido un ojo y una doctora tuvo que recibir varios puntos en la cabeza). Todo esto conduce a esta situación de extremo cansancio. Un estudio de la OMC con Mutual Médica revela que, ahora mismo, el 50% de los médicos tiene síndrome del trabajador quemado y un 40% se jubilaría si pudiera. ¡Ese dato es una tragedia!

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¿Quién decide?

P. ¿Hay diferencias entre la pública y la privada?

R. La realidad es que las dos trabajan juntas desde hace tiempo; el resto es tratar de demonizar un entorno, el del sistema sanitario privado, que sin duda será mejorable, como el público, pero lo que hay que hacer, una vez más, es identificar problemas y generar consensos para ofrecer soluciones. Eso tiene que ser dinámico. Hay determinados servicios en los que la colaboración pública y privada puede funcionar extraordinariamente bien, y ya lo hace. Por ejemplo, un servicio de radiología, que necesita unos instrumentos muy sofisticados, como una resonancia o una bomba de protones, ¿qué sentido tiene que lo tenga infrautilizado un hospital? ¿No será mejor trabajar con las empresas que lo fabrican y que lo vayan modernizando? Como hacemos con el leasing de los coches…

Luego los conciertos que ya existen con las entidades privadas para agilizar las listas de espera... Vuelvo a lo mismo: lo que hay que hacer es identificar los problemas y buscar las soluciones para que los ciudadanos estén atendidos y se cumpla la cartera de servicios.

"Hay toneladas de papeles diciendo qué hacer para sostener un modelo sanitario universal público, que es el eje del bienestar social"

En la Comisión de Reconstrucción del Parlamento presentamos 45 medidas concretas que fueron aprobadas por la mayoría, lo que hace falta es que se ejecuten. Hay toneladas de papeles diciendo lo que deberíamos hacer en primaria y en hospitales para sostener un modelo universal público y gratuito, que es el eje fundamental de bienestar social; es verdad que también está la educación y la justicia, pero sin salud no hay nada. Lo hemos visto en la pandemia.

Y lo que estamos pidiendo es un pacto de Estado por la sanidad, para que no suceda lo que decía Joaquín Leguina, que a lo que más miedo tenía cuando era presidente de la Comunidad de Madrid era a los del DIG (Dirección de Ideas Geniales). Con esto me refiero a las ideas que, a veces, tiene un determinado político, por ejemplo en el tema de las contrataciones. Eso no debe ser así; eso se debe hacer dentro de un sistema de cogobernanza liderado por el Ministerio de Sanidad, en el que las 17 comunidades establezcan un proyecto y pacto de Estado para el sostenimiento de nuestro modelo.

Comunidades: ¿17 modelos de sistema de salud?

P. ¿En qué han resultado las transferencias de salud a las comunidades? ¿Solo han servido para montar 17 modelos de sistema de salud que cada una gestiona a su manera? Por ejemplo, muchos médicos se forman en Madrid y después se trasladan a trabajar a comunidades en las que pagan más. En los últimos tiempos estamos viendo una especie de ‘subastas de médicos al mejor postor’.

R. Ahí intervienen diferentes factores. Por una parte, Madrid cuenta con unos hospitales muy grandes y con un expertise muy grande, y hay determinadas especializades que se tienen que hacer en Madrid porque es donde hay el suficiente volumen de pacientes para aprender una serie de competencias (por ejemplo, cirugía cardiaca pediátrica).

"Lo que tenemos es la politización de la gestión clínica. Cuando gobierna un partido, coloca a sus gerentes, y cuando llega otro, los sustituye"

Al terminar la especialización, es normal que el médico se traslade donde le contraten y sea más interesante para él; sí, se podría llamar al mejor postor. De aquí la conveniencia de que haya un consenso entre las diferentes consejerías de Sanidad para pagar lo mismo por el mismo trabajo. Es paradójico que en un sistema nacional de salud, por ejemplo, las guardias se paguen distinto en cada comunidad (en Cantabria son 5 euros más por hora que en Asturias, pero tres euros menos que en el País Vasco). Y no es la única paradoja: en Cantabria tenemos una carrera profesional en grado 4, el máximo, y si nos vamos a Bilbao no se reconoce porque tienen otro modelo de carrera profesional. Estas son las paradojas que se dan dentro de nuestro sistema nacional de salud.

Pólizas baratas contra las listas de espera

P. Las listas de espera es uno de los eternos problemas y ahora parece que el problema afecta tanto a la pública como a la privada...

R. La privada es muy heterogénea; depende del médico, del momento y del lugar. Pero lo que sí está habiendo es un travase a la sanidad privada de gente, sobre todo de clase media -la clase alta ya estaba-, que tradicionalmente ha sido usuaria del SNS y que ahora, no solo por las listas de espera quirúrgicas -para ponerse una prótesis de rodilla, cadera u operarse de cataratas-, también por la atención primaria. Hemos llegado ya al punto de que el médico de familia no puede recibirle ni para recetarle algo, porque no puede, porque el volumen de trabajo es tan alto, las agendas tan abrumadoras, que no dan abasto. Ven hasta 80 pacientes al día, y eso es un trabajo titánico.

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Sí, se está produciendo ese trasvase de la pública a la privada, y algunas compañías privadas están ofreciendo pólizas de seguro por precios bajísimos, de hasta 20 euros al mes. Con ese precio, ¿cómo se va a pagar al médico? Cuando los políticos compiten entre ellos por quién va a hacer más pronto una cadera o una catarata, pienso: ¿cómo lo vamos a hacer si en los quirófanos ya no damos abasto?

Pues lamentablemente eso es lo que hemos tenido, la politización de la gestión clínica. Cuando gobierna un partido, coloca a todos sus gerentes, y cuando llega otro, los sustituye por los suyos. Una vez, miembros de la DIG.

Hay un momento en que el sistema ha funcionado realmente bien y que ha tenido a la humanidad al borde del abismo, que ha sido la pandemia. ¿Crees que han sido los gerentes o los gestores los que han organizado? Los que hemos organizado hemos sido nosotros, desde abajo, que hemos sido capaces de generar equipos multidisciplinares, trabajando todos juntos, con enfermería también, para parar el impacto. Es un error concebir que las ideas vienen de arriba, y que es el consejero el que tiene la idea con sus directores generales. Estos se lo explican a sus gerentes, estos a su vez lo trasladan al director médico, este al jefe de servicio y, por último, al resto del equipo. Cuando la estrategia llega al último escalón, es cuando se ve que esa idea es inviable.

Pero en la pandemia, hemos sido nosotros desde abajo los que hemos impulsado ideas hasta llegar a los de arriba, para que se establecieran las políticas para solucionar los problemas que tenemos ahora. Esa vía de abajo a arriba que ha funcionado durante la pandemia es la que ha permitido susbsistir al modelo sanitario. Y ahora volvemos a lo que llaman la ‘nueva normalidad’, que yo llamo ‘la vieja anormalidad’: que los gestores son los que dicen cómo tenemos que hacer las cosas. ¡No, hombre, no!, ya hemos pasado por esto. Tiene que haber muchas más batas clínicas gestionando nuestro sistema que cobartas gerenciales, y mientras no se enteren de esto, seguiremos por la debacle a la que vamos; no es que el modelo se hunda, pero lo que sí se hace es ir progresivamente a la deriva.

¿La chispa que prenderá la llama?

P. Según ese modelo vertical que propone, ¿cómo se debería organizar la atencion primaria? En el caso de Madrid, muchos centros de salud ya ni tienen jefe de equipo y van subsistiendo como pueden. Por aquí ha saltado una ‘chispa’ que puede acabar prendiendo también en la atencion hospitalizada y generalizarse por todo el país…

R. La solución, una vez más, pasa por sentarse en la mesa, identificar los problemas y buscar soluciones consensuadas. En tanto en cuanto no cuenten con los profesionales que expongan lo que se puede hacer, nada cambiará. Si queremos mantener nuestro modelo de salud, lo que hace falta es dinero -destinar a sanidad, al menos, el 9% del PIB (ahora es poco más de un 7%)-, además de organización (por ejemplo, poner a trabajar todos los servicios de los hospitales públicos también por la tarde). Si no hay personal, tendremos que organizar listas de autoconcertación.

"No importa qué partido gobierne, es un tema de gestión, y en tanto que los clínicos no participen más, iremos mal y sometidos a vaivenes políticos"

En primaria, las agendas son imposibles y la organización tiene que depender de la autogestión; ellos tienen que plantear soluciones y desde arriba tienen que escucharles. Están sobresaturados; se ha generado mucha demanda social y unas expectativas de una sociedad que tiene que ser atendida por un médico y, por otro lado, no se han puesto los medios suficientes para que eso sea una realidad. Y este es el conflicto, y veremos a ver si no se produce un efecto dominó. No importa qué partido gobierne, es un tema de gestión, y en tanto en que los clínicos no participen más en la gestión, iremos mal y sometidos a vaivenes políticos.

Ha habido una politización de la sanidad en lugar de una profesionalización.

Y fundamental: un pacto de Estado por la sanidad entre las comunidades y el ministerio liderándolo, para sostener nuestro modelo de salud, que emana de los derechos humanos. Atención universal, público y gratuito para todos los ciudadanos.

P. Lo del pacto de Estado por la sanidad, como el de la educación, la ciencia y la justicia, es el mantra que se repite desde hace décadas y no hemos avanzado…

R. Sí. Y en todo este tiempo la sociedad ha cambiado, se han generado grandísimas expectativas en materia de salud, también se han encarecido los procedimientos, etc. Los políticos han contribuido a esas expectativas al comprometerse, por ejemplo, a reducir las listas de espera; es lo mismo que han hecho ahora muchas compañías privadas al decir: “No se preocupe, que por 20 euros le va a ver el mejor médico... por teléfono”. ¿Pero quién es el que está detrás del teléfono? ¿Qué cualificación tiene? ¿Quién lo habilita? Por otra parte, cuando llega el paciente a la privada, se encuentra con que hay pruebas que solicita el facultativo que no están incluidas en la póliza…

P. ¿No hay salida?

R. Yo soy optimista: creo que primará el sentido común en la defensa de este modelo, que es clave y esencial para el bienestar social, no solo español, también europeo. Y la salud es el pilar fundamental porque sin ella no hay nada, como se ha visto en la pandemia. Es necesario un pacto de Estado por la sanidad, y para ese pacto, los políticos tienen que contar con los profesionales.