¿Merece la pena ir a EEUU a tratarse un cáncer en 2023? Esto dicen los expertos

A menudo, el cáncer se presenta cuando menos lo esperas. La abogada Covadonga López-Rey se encontraba en una de las etapas más plenas de la vida: tenía 33 años, dos hijos pequeños (el menor, de pocos meses), un trabajo y el estrés que acarrea compaginar todas las obligaciones. Con todo, se sentía físicamente bien; tan solo le molestaba el rubor que aparecía en su cara repentinamente y en el momento más inoportuno. "Será algo de ansiedad", le decía su médico de familia en Toledo, quien ante la persistencia de ese síntoma, la remitió al Hospital Virgen de la Salud para que le hiciesen un chequeo. En el servicio de urgencias, la internista la puso en alerta: "Tal vez tengas una patología que hay que estudiar", y plasmó su sospecha en el informe clínico: "Posible tumor carcinoide".

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A partir de ahí, se intensificaron las pruebas —que resultaron confirmatorias— y con el diagnóstico final, tumor carcinoide con metástasis hepáticas, "solicité que me tratasen en el Hospital 12 de Octubre de Madrid", cuenta a El Confidencial. "Todo se volvió negro y parecía que no había salida".

Segunda opinión

Un conocido le sugirió la posibilidad de ir a Houston (Texas) a tratarse, un consejo ofrecido basándose en la experiencia positiva de un familiar. "Era una persona de confianza, y por eso mi marido y yo acordamos ir al Anderson Cancer Center de Houston buscando una segunda opinión, tal vez buscando que nos dijeran que todo era un sueño y que estaba estupenda. No fue así y confirmaron el diagnóstico que recibí en España. El tratamiento que me ofrecieron fue el mismo que en el Hospital 12 de Octubre".

Entre Houston y Madrid, Covadonga escogió quedarse con las dos, y desde el primer momento decidió simultanear las visitas a Estados Unidos con el seguimiento en España. Y así continúa, a pesar de que ya han pasado 23 años desde que un tumor neuroendocrino trastocara su rutina de profesional y madre joven. "Para mí es una cuestión de confianza total con mis médicos. Desde el principio quise contar con la opinión de mis dos médicos, el de la sanidad pública de Madrid y el de la privada de Houston, para poder decidir con más libertad lo que considerábamos mejor".

Insiste en esa relación de confianza que mantiene con ambos equipos, que a su vez intercambian información clínica de su paciente. En todo este tiempo, Covadonga ha pasado cuatro veces por el quirófano, se somete a revisiones trimestrales o bianuales, sigue recibiendo terapia hormonal y desde hace dos años participa en un ensayo clínico multicéntrico de un nuevo tratamiento. Ahora, recibe el tratamiento experimental en el Hospital MD Anderson Cancer Center de Madrid, y la enfermedad residual está remitiendo.

"Yo cuento cómo me ha ido, y me gusta, pero ni es una fórmula mágica ni significa que aquello sea Lourdes"

A día de hoy, ¿recomendaría a un enfermo de cáncer ir a Estados Unidos a tratarse? "Es una opción. Yo cuento cómo me ha ido, y me gusta, pero no es una fórmula mágica, ni significa que aquello sea Lourdes. Yo lo volvería a hacer como lo he hecho porque me ha ido bien; si no lo hubiera hecho así, igual también me habría ido bien. No lo sé". E insiste: "Es un tema de confianza y lo que a cada persona le dé seguridad".

El lado invisible del caso

En el caso de Covadonga se pueden adivinar algunos de los obstáculos y situaciones con los que se encuentran los miles de pacientes que cada día pasan a engrosar las cifras del cáncer en España —279.260 nuevos casos en 2023, recoge el último informe de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)—: retrasos en el diagnóstico y en el acceso a la atención médica especializada, diferencias entre la sanidad pública y privada, el acceso a medicamentos innovadores y la participación de los pacientes en los ensayos clínicos. Son cuestiones que los propios oncólogos ponen sobre la mesa y en las que los profesionales encuentran una amplia gama de matices, al contrario de la tendencia al blanco o negro y a cuestionar las fortalezas de nuestro sistema de salud que tenemos los ciudadanos de a pie.

"Aquí no hay enfrentamientos entre sanidad pública y privada ni entre Estados Unidos y España. Hay que intentar huir de eso"

"Hay que intentar aprovecharse de todas las posibilidades que ofrece el sistema. Aquí no hay enfrentamientos entre pública y privada ni entre Estados Unidos y España. Hay que intentar huir de eso", es el rotundo mensaje que lanza el doctor Enrique Grande, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital MD Anderson Cancer Center de Madrid.

Cuando le preguntamos si merece la pena ir, actualmente, a Estados Unidos a tratarse de un cáncer, saca pecho por el sistema de salud español, que conoce a fondo desde la parte pública (durante 13 años ha trabajado en los hospitales públicos Ramón y Cajal y Clínico San Carlos, de Madrid) y desde la privada (donde ejerce desde hace más de 6 años), y en concreto sobre la calidad de la oncología. "La oncología en España está al máximo nivel internacional. No tenemos nada que envidiar a la oncología de otros países ni europeos ni de Estados Unidos", una afirmación que no le impide admitir que existen puntos de mejora, "tanto en lo público como en lo privado", entre los que sobresale "el acceso a fármacos y a tecnología innovadora".

El doctor Pedro Pérez Segura, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, es tajante en su respuesta: "Hoy en día, a un paciente español le aporta poco ir a Estados Unidos a tratarse de un cáncer, dadas las opciones que hoy se ofrecen en nuestro país".

Además, hay un aspecto "tremendamente importante" que es el impacto que tiene sacar a la persona con cáncer de su entorno social y familiar y que "repercute en su calidad de vida y en la tolerancia al tratamiento".

Coincidiendo con Enrique Grande, el médico del Clínico San Carlos insiste en la alta calidad de la oncología en España y de la interconexión que existe entre los diferentes grupos de especialistas en nuestro país y que posibilita el desplazamiento de enfermos entre centros para que reciban el tratamiento más adecuado a su proceso.

En busca de la medicina de precisión y los tratamientos personalizados

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Grande expone el elevado precio de los nuevos medicamentos —"cuesta mucho desarrollarlos y hay que pagarlos, nos guste o no"—, de la sofisticada tecnología de medicina nuclear para conocer el alcance del cáncer, del acceso a pruebas genómicas que revelan las alteraciones moleculares de cada tumor en concreto y, en consecuencia, la respuesta (y toxicidad) al tratamiento, etc. "Todas estas dudas las despeja la tecnología, y el acceso a esa tecnología es, en mi opinión, fundamental", y los problemas de acceso "desafortunadamente los encontramos tanto en la medicina pública como en la privada, aunque, obviamente, no se da con la misma intensidad en todos los hospitales".

¿Qué busca el enfermo?

Por otra parte, la rapidez en el diagnóstico y en la ejecución de las pruebas es uno de los factores determinantes para los pacientes a la hora de decidirse por la medicina pública y la privada. La opinión es unánime en que la privada acorta los tiempos de espera. ¿Por qué? "Es una cuestión de organización más que de recursos", opina el especialista, y por eso aboga por crear "flujos internos de pacientes dentro del hospital, de tal forma que cuando haya una sospecha de cáncer, se le incorpore al circuito asistencial". La prioridad es "mejorar el acceso al sistema", y eso incluye una comunicación más fluida entre la atención primaria y la hospitalaria.

"Está habiendo un trasvase de gente de clase media de la pública a la privada"

Ángeles Gómez

Siguiendo con el mismo tono conciliador, cuando se le presiona a Enrique Grande para posicionarse en el lado de la medicina pública o del de la privada, responde destacando lo que más le gusta de cada una: "De la privada, disponer de suficiente tiempo para atender a los pacientes, y de la pública echo de menos el alto número de enfermos, que permite adquirir más experiencia y aumenta las posibilidades de acceder a la investigación clínica".

Pérez-Segura, que también es patrono de la Fundación ECO (para la Excelencia y Calidad de la Oncología), califica de "enfoque muy simplista" enfrentar sanidad pública y privada, y aclara que la condiciones para acceder a ciertos fármacos en la sanidad privada "dependen del tipo de póliza que se tenga, algunas son muy restrictivas sobre los fármacos y otras más amplias". Lo que sí está garantizado es que "a nivel público, cualquier persona con cáncer puede acceder a cualquier tratamiento que esté aprobado por el Ministerio de Sanidad y en cualquier hospital que lo tenga".

Objetivo: participar en un ensayo clínico

Y es aquí, en la investigación, donde entra en juego uno de los hándicaps de la oncología española. Concretamente, la dificultad de que los pacientes entren en ensayos clínicos que les permitan tener acceso a los tratamientos más innovadores. El médico del Hospital Anderson matiza que "cuando hablamos de tiempos, todo es relativo, porque depende de con quién te compares. España, a nivel general, está muy bien considerada en los tiempos regulatorios para los estudios clínicos". La clave es con quién nos comparamos: "Si nos comparamos con Estados Unidos, somos muy lentos, pero si nos comparamos con Reino Unido, somos mucho más ágiles. De todas formas, siempre se puede mejorar y debemos intentar acortar los tiempos regulatorios lo máximo que podamos".

"Lo que puede marcar la diferencia entre España y EEUU es el acceso a investigación clínica y a fármacos distintos"

Una vez desmenuzada la situación de la oncología en España, repetimos la pregunta al doctor Grande: ¿merece la pena en 2023 irse a Estados Unidos a tratarse de un cáncer? "Realmente, creo que en España tenemos centros de muy alto nivel, donde los tratamientos que se van a ofrecer, tanto a nivel estándar —recomendados por las guías internacionales— como las aprobaciones regulatorias, son muy similares a los de Estados Unidos. Lo que sí puede marcar la diferencia es el acceso a investigación clínica. En Estados Unidos tienen más acceso a fármacos y tecnología distintos de las habituales".

Y, por fin, conseguimos arrancarle una confesión al especialista: "El único motivo por el cual yo decidiría irme a Estados Unidos a tratarme un tumor es que haya una investigación en marcha que me pueda facilitar el acceso a un medicamento o a una tecnología que aún no esté comercializada en Europa".

Ensayos clínicos: lío en la UE, oportunidad en EEUU

Cuando una compañía farmacéutica desarrolla un nuevo medicamento que cree que puede ser efectivo (dado que in vitro o con animales ha dado resultados positivos), este producto químico pasa a probarse en seres humanos; eso es lo que se conoce como ensayo clínico. Este proceso consta de 5 fases (para las que se necesitan diferentes tipos y número de participantes) en las que se valora su seguridad, su efectividad, los efectos secundarios, las secuelas a largo plazo e, incluso, ya después de haber sido aprobado por las autoridades y administrado a los pacientes, se realiza un seguimiento para determinar, por ejemplo, cuál es el uso óptimo del medicamento (es aquí, por ejemplo, cuando se determina si una medicina es mejor tomarla antes o después de la comida, dos veces al día en vez de tres...).

Dado que la inmensa mayor parte de los ensayos clínicos no están promovidos ni financiados por instituciones públicas, sino que son iniciativas de empresas privadas (farmacéuticas), donde se encuentren estas empresas será el lugar en el que se realicen los estudios, lo que pone a EEUU en cabeza. Por ejemplo, para poner unos cuantos datos sobre la mesa, ahora mismo en Estados Unidos se están realizando, según datos de los National Institutes of Health de EEUU (la autoridad competente a la hora de aprobar los estudios de este tipo), un total de 95 estudios sobre los tumores neuroendocrinos, la enfermedad de Covadonga López-Rey. De ellos, 37 se encuentran en proceso activo de reclutamiento (están intentando encontrar a pacientes de estos tumores para probar las nuevas medicinas en ellos).

Por otra parte, según datos proporcionados a Alimente por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), la autoridad nacional que rige sobre la autorización, supervisión y control de los ensayos clínicos en España, la cantidad de este tipo de estudios que están teniendo lugar ahora mismo en suelo patrio sobre nuevos tratamientos para los tumores endocrinos alcanza los 12.

Hay que tener en cuenta que, como explican desde la propia AEMPS, España es el país de la Unión Europea donde más ensayos clínicos se realizan y, comparando nuestros datos de población con los de EEUU, la cantidad de ensayos clínicos siempre será menor en nuestro país. Es por esto que desde la AEMPS se alegran del nuevo cambio en el marco regulatorio de la UE que tendrá lugar en los próximos meses, y que con la intermediación de la Agencia Europea de Medicamentos, facilitará la aprobación y realización de ensayos clínicos a lo largo y ancho de Europa.

Pero los datos crudos están ahí. Desde la AEMPS nos comentan que en 2021, en plena pandemia de covid, se autorizaron en España un total de 996 ensayos clínicos. Este dato, en comparación al de EEUU, se queda un poco atrás: a día de 1 de febrero de 2023 se están realizando un total de 137.794 ensayos clínicos (solo en suelo estadounidense y de iniciativa del mismo país), de los cuales 20.836 se encuentran en proceso activo de reclutamiento.

Hay 27 autoridades independientes (en el caso de España, la AEMPS) que regulan la aprobación de los ensayos clínicos

A pesar de esto, hay que tener en cuenta la meteórica evolución de los ensayos clínicos en España. Como recogen las memorias de la AEMPS, en 2021 se autorizaron 996 estudios de este tipo, mientras que 22 años antes, en 1999, se autorizaron un total de 587, prácticamente la mitad. Esto confirma que cada vez se hacen más y más ensayos clínicos en España.

Aunque las causas de esta gran diferencia son múltiples y variadas, el lío institucional, tanto a nivel comunitario como nacional, puede ser una de ellas. En EEUU, la FDA (Food and Drug Administration) es la autoridad que se encarga de la autorización y del seguimiento de los ensayos clínicos. A pesar de la intervención de pequeños comités independientes de revisión institucional (IRB por sus siglas en inglés) a la hora de la aprobación, esta es toda la burocracia por la que debe pasar un nuevo medicamento antes de ser aprobado. En la UE y en España, la historia es bien distinta.

A nivel comunitario, la legislación encargada de regular los ensayos clínicos es la Directiva 2001/20/CE, y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) es la responsable de la evaluación de los ensayos clínicos que se realizan en la Unión Europea. El problema es que luego hay 27 autoridades independientes (en España, la AEMPS) que regulan en sus países la aprobación de dichos ensayos.

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En el caso de España, la regulación depende del Real Decreto 1716/2011, así como del Código Deontológico de la Asociación Española de Oncología Médica —AEOM— (en el caso de los ensayos clínicos relacionados con el cáncer), y la AEMPS es la autoridad responsable de aprobar, supervisar y controlar los ensayos clínicos. Pero no solo eso: todos y cada uno de los ensayos clínicos que tienen lugar en España deben, antes, ser aprobados por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC).

Esta trampa burocrática es un infierno. Si fuéramos una pequeña empresa farmacéutica que ha desarrollado un tratamiento experimental para, por ejemplo, los tumores neuroendocrinos y quisiéramos realizar un ensayo clínico en España y en Francia, deberíamos pasar por un sinfín de instituciones (la de los dos países más la europea). Esto hace que sea más complicado llevar a cabo ensayos clínicos en Europa y justifica la enorme diferencia con EEUU, que cada año realiza, aproximadamente, 140 veces más ensayos clínicos que nosotros.