¿Adiós al tacto rectal para diagnosticar cáncer de próstata? Los cambios que plantea un estudio alemán

Cerca de 5 millones de hombres en el mundo viven con cáncer de próstata, el tumor más frecuente entre los varones. Solo en España, este año se detectarán 29.002 nuevos casos, que se sumarán a los casi 260.000 afectados, recoge el informe La cifras del cáncer en España 2023, de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). El lado positivo es que es uno de los cánceres con más supervivientes (en España, en 2021 fallecieron 5.889 personas por tumor maligno de próstata), una realidad a la que se ha llegado, fundamentalmente, gracias a la detección de los tumores en fases muy incipientes y los avances en el tratamiento.

A partir de los 50 años (si antes no hay síntomas prostáticos que motiven la consulta con un médico), todos los hombres están llamados a revisar su próstata para despistar la presencia de un posible tumor. En la consulta del urólogo -también en la del médico de familia–, el examen incluye un cuestionario de salud y, a menudo, un tacto rectal y un análisis de sangre para determinar el valor del PSA (antígeno prostático específico), la prueba clave que orientará de la existencia de una lesión maligna. Sin embargo, en los últimos tiempos esta rutina está cambiando porque cada vez hay más facultativos que prescinden de practicar el tacto rectal.

¿El tacto es innecesario?

Sí, si lo que se pretende es detectar precozmente un cáncer de próstata, ya que para este fin es poco útil. Eso es, al menos, lo que defiende un equipo de médicos alemanes, que han estudiado durante 5 años a 46.495 hombres de 45 años. En este grupo, “el tacto rectal da un resultado negativo en el 99% de los casos, mientras que con el PSA a los 45 años se diagnosticaron cuatro veces más casos de cáncer de próstata”, afirma la doctora Agne Krilaviciute, investigadora del Centro Alemán de Investigación del Cáncer (DKFZ) y autora principal del trabajo.

Este ensayo, llamado PROBASE, se prolongó entre los años 2014 y 2019, un periodo en el que los autores reclutaron a miles de hombres de 45 años de las universidades de Múnich, Hannover, Heidelberg, Düsseldorf. A la mitad de los participantes, se les ofreció hacerles un PSA nada más entrar en el estudio y al resto un tacto rectal y más adelante, cuando tuvieran 50 años, un PSA.

A lo largo de esos 5 años, esos varones se sometieron a seguimiento médico. De los miles del grupo de tacto rectal y PSA a los 50 años, solo en 57 se encontraron hallazgos sospechosos. Después de hacerles una biopsia, se confirmó la existencia de cáncer en 3 casos, en contraste con los 12 que se identificaron en el grupo de PSA a los 45 años.

Una razón por la que el tacto rectal es poco útil es porque los cambios en el tejido de la próstata pueden ser demasiado leves para apreciarlos

Los autores del PROBASE piensan que una de las razones por las que falla el tacto rectal para detectar cánceres, particularmente en hombres jóvenes, es porque los cambios en el tejido de la próstata pueden ser demasiado leves para apreciarlos con un dedo.

Además, algunos cánceres ocurren en una parte de la próstata que no se puede alcanzar fácilmente con un dedo. “Es posible que el cáncer en etapa temprana no tenga el tamaño y la rigidez para ser palpable”, argumenta el doctor Peter Albers, urólogo de la Universidad de Düsseldorf y autor principal del estudio. De hecho, "un análisis separado que usó resonancias magnéticas antes de las biopsias para localizar cánceres en la próstata mostró que, aproximadamente, el 80% de estos se encuentran en un área que debería ser fácil de alcanzar con un dedo y, aun así, no fueron detectables por el tacto rectal".

Confirmación científica

Estos resultados se presentan en el Congreso de la Asociación Europea de Urología, en Milán, y pueden dar la puntilla a una prueba que está cayendo en desuso en la práctica clínica. El doctor Ignacio Moncada, jefe del Servicio de Urología del Hospital Sanitas La Zarzuela, confirma ese declive: “Este trabajo tiene mucho sentido, y es la confirmación científica, basada en datos, de que si el tacto rectal fuera la única prueba para detectar cáncer de próstata, se pasarían muchos enfermos por alto”. Insiste en que es una exploración que cada vez se hace menos porque “con ella solo se toca una parte de la próstata, la que queda muy cerca del recto, que representa entre el 30 y 40% de la superficie de la glándula”.

En Alemania, los menores de 50 que participan en el cribado de cáncer de próstata son menos del 20%. Con pruebas de PSA, habría más

Otro factor relevante es que “hay muchos pacientes a los que no podemos hacer un tacto rectal porque les molesta, les disgusta, o son obesos y no podemos llegar a la próstata, etc”, añade el especialista español. Según el profesor Albers, “en Alemania, la tasa de participación en el programa de cribado del cáncer de próstata para hombres de entre 45 y 50 años es inferior al 20%. Si ofreciéramos pruebas de PSA en lugar de tacto rectal, seguramente habría muchos más participantes”.

Moncada subraya que el PSA es la prueba más valiosa para el cribaje de cáncer de próstata, y “añadir el tacto rectal a la determinación del PSA, en algunos casos, puede tener una utilidad, pero en la mayoría de pacientes lo estamos dejando de hacer”.

El futuro ya es presente

En los últimos años, la utilidad del PSA ha sido controvertida y ha recibido críticas porque, para algunos, una elevación de su valor ha acarreado un sobrediagnóstico y el aumento de pruebas innecesarias. Con todo, parece que la crisis ha pasado y el PSA es el biomarcador más accesible para un primer diagnóstico de cáncer de próstata.

¿Qué se hace en la consulta? “Cuando viene un paciente de unos 50 años a participar en un programa de cribaje de cáncer de próstata, le hacemos la historia clínica, el tacto rectal (si no manifiesta su desacuerdo) y el PSA con un análisis de sangre”. Cuando el PSA está elevado, “una resonancia magnética de la próstata (que es una técnica no invasiva) muestra imágenes que pueden ser sospechosas”.

El trabajo alemán refuerza la idea de que hay que ir desterrando prácticas del pasado e implementar las nuevas técnicas diagnósticas, mucho más precisas y no invasivas. El jefe de Urología de La Zarzuela enumera la irrupción de nuevos biomarcadores en sangre y la biopsia líquida, gracias a los cuales se obtiene la información molecular del tumor, que tiene valor diagnóstico y terapéutico. Entre esos biomarcadores destaca un test desarrollado en España, llamado ProsTAV, que da información sobre la longitud de los telómeros y puede ayudar a detectar precozmente el cáncer.

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En definitiva, actualmente el diagnóstico temprano de un tumor de próstata se hace con PSA, la imagen y la información de otros biomarcadores.

En este contexto, el tacto rectal, que antes tenía un papel primordial a la hora de tomar una decisión, incluso terapéutica, cada vez cuenta menos. Con todo, “en la práctica habitual, lo seguimos haciendo y algunos pacientes prefieren que les exploremos”, zanja Ignacio Moncada.

Entonces, ¿se acerca el adiós al tacto rectal en la consulta del urólogo? No. Todavía es fundamental para detectar otros problemas, como la hiperplasia benigna de próstata, un problema que afecta al 90% de los hombres a partir de los 80 años, y al 8% a los 40 años. La cirugía robótica es una de las opciones terapéuticas preferidas, y ofrece muy buenos resultados con pocos efectos secundarios. El doctor Moncada va a presentar en Milán los resultados de su grupo con la cirugía de la hiperplasia de próstata con el robot Da Vinci y la extracción de la glándula a través de uno de los orificios de los trócares del robot.