¿Se puede eliminar el VIH con el trasplante de cordón umbilical?

La respuesta a esta apasionante hipótesis comienza a gestarse nada menos que en los años ochenta del siglo pasado cuando Stephen Lyon Crohn, un neoyorquino homosexual, fue viendo como sus parejas morían como consecuencia del sida mientras que milagrosamente a él no le ocurría nada. Convenientemente estudiadas sus células, en 1996 se comprobó que era portador de la llamada "mutación delta 32" en una proteína de la superficie de los linfocitos, el receptor CCR5, que en condiciones normales sirve como un camino de acceso para el VIH (y también para otros virus como el de la viruela) al interior de las células.

Se llegó a la conclusión de que Stephen Crohn (por cierto, familiar del médico del mismo apellido que dio nombre a la enfermedad de Crohn) estaba protegido del VIH como consecuencia de esta mutación que impedía al virus entrar en las células y producir en ellas sus efectos devastadores y lo mismo a todas las personas con el marcador CCR5 delta 32 en estado homocigoto, es decir heredado de ambos progenitores. Esta mutación es particularmente frecuente en el norte de Europa, se calcula que está presente en un 1% de la población caucásica y menos aún en otras razas.

"En Barcelona hubo un caso en 2013 de un paciente con linfoma en que se negativizó el virus tras un trasplante de cordón"

Este hallazgo abrió un gran abanico de posibilidades en la lucha contra el sida mediante el diseño de nuevos fármacos que interfieren en esta vía de acceso del virus y que, por tanto, pueden frenarle y mantener la infección controlada. Sin embargo, pronto se pensó que el desiderátum sería conseguir que las células de los pacientes infectados desarrollasen esta mutación y de esta forma se hicieran inmunes al virus.

Hoy día, este cambio de células solo es posible mediante el trasplante de células madre sanguíneas, bien procedentes de médula ósea, de sangre periférica o de cordón umbilical de otra persona, que le acaba transfiriendo su identidad, previa destrucción de las células propias. Y efectivamente, en 2007, Timothy Brown, un paciente con leucemia mieloide aguda y portador de VIH, se convirtió en la primera persona que, tras recibir un trasplante de médula de un donante CCR5 delta 32 por su enfermedad hematológica, no solamente remitió esta, sino que se eliminó el VIH sin necesitar más tratamientos farmacológicos, se hizo inmune al virus y se convirtió en el llamado “paciente Berlín”. Quedó libre del VIH hasta el momento de su muerte en 2020 como consecuencia de su leucemia.

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Tras el paciente de Berlín se han registrado otros dos casos de eliminación mantenida del VIH tras un trasplante de médula con esta mutación sin tratamiento medicamentoso: el paciente de Londres, un enfermo con linfoma de Hodgkin y recientemente el paciente de Düsseldorf, también con una leucemia mieloide aguda. Debe quedar claro que el trasplante de médula de un donante compatible es un procedimiento muy agresivo cuya indicación es el proceso hematológico, mortal de otra forma, pero no el VIH, que afortunadamente está lejos de ser la enfermedad devastadora del siglo pasado gracias a los modernos tratamientos farmacológicos.

Hay que tener en cuenta la dificultad estadística de que un paciente hematológico que precise un trasplante de médula sea además portador del VIH y, más aún, que se encuentre un donante que sea compatible con el enfermo desde el punto de vista inmunológico y tenga en sus células una mutación que solo porta el 1% de la población y menos aún en los no caucásicos. La imagen de buscar una aguja en un pajar es perfectamente aplicable y de ahí que solo haya 3 casos publicados en todo el mundo, aunque no es descartable que haya habido más intentos sin resultados tan positivos (las experiencias negativas no se publican tanto como las positivas).

De ahí que hace ya años se comenzara a explorar la vía del cordón umbilical como fuente de células madre con la mutación CCR5 delta 32 para trasplantar los enfermos hematológicos con VIH. Estas células, menos diferenciadas que las de médula ósea de adultos, requieren un menor grado de compatibilidad que aquellas y, por tanto, es estadísticamente más sencillo encontrar un donante adecuado. En cambio, el cordón presenta algunos inconvenientes con respecto a la médula como, por ejemplo, la cantidad de células a trasplantar, con frecuencia insuficientes con un solo cordón para un enfermo adulto, ya que la cantidad de células madre a infundir depende del peso del enfermo.

Fueron varios los grupos que lo intentaron y, de hecho, en Barcelona hubo un caso en 2013 de un paciente con linfoma en que se negativizó el virus tras un trasplante de cordón, pero el paciente falleció como consecuencia de su enfermedad hematológica. Ha habido que esperar a 2022 para que se conociera el caso de una mujer de Nueva York con una leucemia y portadora de VIH que, en 2017, recibió un trasplante de células de cordón con la mutación CCR5 delta 32, reforzado con un trasplante de médula de un familiar, consiguiéndose la remisión de ambos procesos y habiendo logrado que cuando se publicó la experiencia esta mujer llevara ya 30 meses sin medicación antirretroviral.

España apostó con fuerza por esta vía y ya en 2015, mucho antes que en otros países se generalizara la investigación de esta mutación en los bancos de cordón, la Organización Nacional de Trasplantes lideró y financió el análisis de una buena parte de los cordones presentes en nuestra red de bancos públicos, encontrándose 157 unidades que se pusieron a disposición de los hospitales españoles o de otros países para su utilización en los enfermos más adecuados. Se demostró entonces que la incidencia de la mutación protectora en España era del 0,6%, sensiblemente inferior a la del norte de Europa.

"Esperemos que a medio plazo esta vía nos ofrezca la posibilidad de conseguir la eliminación del VIH en un número significativo de enfermos"

Al mismo tiempo se comenzó un ensayo clínico en el que participaron hospitales de Madrid, Barcelona y Valencia cuyo objetivo era tratar una serie de pacientes hematológicos VIH+ con indicación de trasplante de células madre sanguíneas, con células de cordón CCR5 delta 32. Se trasplantaron 4 enfermos con estas características, pero su evolución fue mala como consecuencia de la gravedad de sus procesos de base y no se consideró adecuado continuar la experiencia.

Así pues, de los datos que disponemos y pese al caso de la paciente de Nueva York, que en realidad recibió una combinación médula/cordón, el trasplante de cordón CCR5 delta 32 no parece el camino más adecuado de eliminar el VIH en enfermos hematológicos y, por supuesto, dada su agresividad no está justificado en absoluto en pacientes que no presenten un proceso con indicación de trasplante y sean simplemente portadores del virus.

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Sin embargo, las experiencias que acabamos de describir han abierto un camino de gran interés para su posible utilización futura: la manipulación de las propias células mediante terapia génica para que dejen de expresar el receptor del virus, creándoles así un escudo similar al que Stephen Crohn tenía de forma natural. En ello están trabajando investigadores de ambos lados del Atlántico, entre ellos españoles, y esperemos que a medio plazo nos ofrezca la posibilidad de conseguir la eliminación del VIH en un número significativo de enfermos.

La investigación en biomedicina es un proceso que suele ser largo y complejo, que a veces progresa gracias a observaciones afortunadas y que otras veces lo hace pese a que los resultados obtenidos no fueran los esperados o quizás precisamente por ello. En todo caso, lo importante es seguir trabajando y abriendo caminos para conseguir encontrar las mejores soluciones para los enfermos.