¿Es necesario el cribado de cáncer de pulmón? Radiografía de uno de los tumores más agresivos

En la última década estamos asistiendo a una revolución en el abordaje del cáncer. Una revolución marcada por las innovaciones tecnológicas que han llevado al descubrimiento de nuevas formas de encontrar, visualizar, entender y tratar esta enfermedad. En este momento crucial, vemos cómo se desarrolla la oncología de precisión, que permite dirigir los tratamientos más allá de su localización y estadio, dando un salto cualitativo clave que implica tener en cuenta las características genéticas del tumor.

La investigación y la innovación avanzan a pasos agigantados, pero sigue habiendo obstáculos que dificultan que los avances lleguen de forma rápida y equitativa a quienes los necesitan. Investigadores, oncólogos y pacientes están unidos en la demanda de equidad y en la necesidad de implementar políticas que favorezcan la detección temprana y el diagnóstico precoz y preciso, tal y como se recoge en la Actualización de la Estrategia Nacional del Cáncer.

De estos temas hemos hablado en el transcurso de la segunda mesa del ciclo ‘El cáncer, prioridad de Europa y de España’, organizado por El Confidencial en colaboración con Roche. En esta mesa, titulada ‘El valor de la detección precoz en cáncer para salvar vidas: compromiso Europa y España’, han participado Pilar Garrido, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Ramón y Cajal. Former President FACME; Mariluz Amador, directora médica de la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC); Inma Escriche, vicepresidenta de la Asociación Española de Afectados de Cáncer de Pulmón (AEACaP), y José Luis González Larriba, vocal del Grupo Español de Cáncer de Pulmón y jefe de la Unidad de Tumores Torácicos, Urológicos y Melanoma del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, que han debatido en torno a si la Estrategia Nacional está bien alineada con el Plan Europeo, especialmente en lo relacionado con la detección temprana y el diagnóstico precoz y preciso del cáncer que causa más muertes, el de pulmón.

Los cribados salvan vidas

Dos son las ideas sobre las que ha girado el encuentro: la primera, la de que “los cribados salvan vidas y hay una tendencia universal a ampliarlos, porque diagnosticando pronto hay más posibilidad de curación”, ha resumido la doctora Garrido. La segunda, que los pacientes con cáncer de pulmón “no entendemos de coste efectividad en los cribados o en los tratamientos; entendemos de vida, porque vemos que nos estamos muriendo. Se nos diagnostica tarde, cuando el cáncer ya no es tratable ni curable”, ha señalado Inma Escriche.

"Se nos diagnostica tarde, cuando el cáncer ya no es tratable ni curable" Inma Escriche (AEACaP)

Como han recordado los expertos, un cribado es una prueba médica que se realiza cuando la persona está sana y no presenta ningún signo de enfermedad. Así, ayuda a detectar el cáncer en las fases iniciales, cuando hay más posibilidades de curar la enfermedad, algo crucial para los pacientes con cáncer de pulmón. En estos momentos, ha explicado la doctora Amador, “en la cartera común de servicios están implementados los cribados poblacionales de colon, mama y cérvix. Nos faltan datos para saber cuál es la situación real del cribado en mama; en colon necesitamos mejorar la cobertura y participación, y el de cérvix está comenzando. Ahora está sobre la mesa el cribado en cáncer de pulmón para pacientes de alto riesgo, ya que los datos nos demuestran que es la primera causa de muerte y hay evidencias de que puede salvar vidas”.

Efectivamente, está sobre la mesa y, de hecho, fue uno de los grandes debates de la última actualización de la Estrategia Nacional contra el Cáncer. “Se discutió mucho sobre esto y, al final, no se implementó, lo cual ha sido una pérdida de oportunidad; en Estados Unidos o Europa, cada vez se está incorporando más”, ha señalado la doctora Garrido, y el doctor González Larriba ha subrayado la complejidad del asunto: “Está claro que hay que hacer una detección precoz en cáncer de pulmón. Pero hay dificultades: no puedes hacerlo a toda la población, como por ejemplo haces en mama con todas las mujeres a partir de una edad, sino que hay que identificar bien el grupo de riesgo que se puede beneficiar de una campaña de cribado. Y después vienen las complicaciones estructurales, económicas y organizativas de un país que tiene 17 comunidades autónomas, cada una con su modelo de sanidad”.

Todos han coincidido en la importancia de superar estas complejidades y destacado el trabajo que se está llevando a cabo con el Proyecto Cassandra, un programa piloto que pretende aportar evidencia acerca de la factibilidad de llevar a cabo el cribado de cáncer de pulmón en España, con el objetivo de que se termine incorporando al Sistema Nacional de Salud. En este sentido, la doctora Amador ha apuntado que, “aunque haya problemas y cuestiones por resolver, hay que empezar con los programas y poner en marcha todos los pilotos”. Desde la perspectiva de los pacientes, Inma Escriche subraya la importancia del Cassandra, “porque tenemos que conocer lo que se está haciendo, somos los que tenemos la voz para reclamar que se haga realidad. Eso sí, estos cribados deben ir acompañados de programas de deshabituación tabáquica”.

Diagnóstico rápido y preciso

Más allá del cribado, otra demanda tanto de los profesionales como de los pacientes es la necesidad de acelerar los tiempos entre la sospecha de un cáncer y la obtención de un diagnóstico. En realidad, ha señalado la doctora Amador, “en la Estrategia están bien establecidos los tiempos que tienen que pasar desde los primeros síntomas en Atención Primaria y las pruebas que se deben ir haciendo. El problema es que, aunque estén definidos esos tiempos, los circuitos de diagnóstico rápido no se han implementado en todas las comunidades. No hay datos, no se mide, no sabemos lo que está ocurriendo en cada hospital, ni si hay problemas o cómo solucionarlos”.

Este problema, el de la falta de datos, es crucial si se quiere saber qué funciona y qué no. “No tenemos instrucciones de cómo se mide, ni sabemos quién cumple los tiempos y quién no -ha advertido la doctora Garrido-. Yo no sé cuáles son los resultados ni las mediciones, ni siquiera de mi hospital. No tengo con quién compararme”. Por su parte, el doctor González Larriba ha explicado cómo en su hospital están intentando “reducir los tiempos desde que recibimos al paciente hasta que llega el diagnóstico a solo 10 días, en los que se le habrá hecho el TAC, la biopsia…”

Junto a la rapidez, otro aspecto clave es la precisión en el diagnóstico. “Hay muchos cánceres de pulmón diferentes, y saber cuál es el tuyo solo se puede conseguir gracias a un diagnóstico molecular, pero no todos los hospitales tienen la tecnología precisa para hacerlo”, ha señalado Inma Escriche, y el doctor González Larriba señala que “lo molecular, ahora, es identificar las características del tumor e individualizar el tratamiento”.

Equidad en el acceso a la innovación

Este diagnóstico molecular se alinea con la medicina de precisión, esa que permite dar a cada paciente el tratamiento que mejor se ajuste a su patología. Pero, con la llegada de los biomarcadores predictivos, surge un nuevo cuello de botella. “A medida que han ido llegando nuevos medicamentos ligados a alteraciones moleculares, es decir, que no son para toda la población, se ha ido produciendo un problema de heterogeneidad -ha explicado la doctora Garrido-. Hay muchos modelos diferentes, y que tengas acceso o no a un medicamento va a depender no solo de tu comunidad autónoma, sino también de tu hospital; además, ese acceso también puede ser más rápido o lento, y todo se traduce en un problema de equidad”.

Esta falta de equidad, a juicio de los expertos, no se debe tanto a una escasez de recursos como a una deficiencia organizativa estructural. “La Estrategia Nacional identifica la necesidad de que todas las comunidades autónomas tengan medicina de precisión, debe haber unos mínimos comunes. Pero falla la organización”, ha señalado la doctora Amador, e Inma Escriche apostilla: “Nos enfrentamos a 17 sistemas sanitarios, es una pelea porque en unos sitios te financian unos tratamientos y en otros sitios te financian otros”.

La queja que han compartido todos los participantes en la mesa es la de las barreras en el acceso a la innovación. Inma Escriche lo ha resumido así: “En cáncer de pulmón fallecen 60 pacientes al día; muchos de ellos, cuando ya han conseguido el circuito rápido y el diagnóstico molecular, cuando ya saben cuál es su mutación, que esa mutación tienen tratamiento y que ese tratamiento, que es el único que les va a poder alargar la vida, está al otro lado de la puerta, pero no pueden acceder a él. Que no nos hablen de precios y autorizaciones, están hablando de nuestra vida. Es que vivimos o morimos”.

Se refiere Inma al retraso en los tiempos para conseguir la autorización de fármacos. El proceso, ha explicado la doctora Garrido, es el siguiente: “Cuando un ensayo clínico muestra evidencia del beneficio de un determinado fármaco, se presenta a las autoridades sanitarias. La administración americana (FDA) suele aprobarlo con mayor rapidez, pero la europea (EMA) es más lenta. Desde que la EMA da su autorización, cada Estado miembro debe ajustarlo a su legislación; en el caso de España, como hay reembolso público hay que decidir si se financia en todo, en parte, o no se financia. Este tiempo se demora hasta un año”. Y el doctor González Larriba ha señalado que el circuito no acaba ahí: “Después, hay que descender a las comunidades autónomas, y luego a cada hospital. Son muchas barreras”. En el caso de Alemania, ha destacado la doctora Amador, “desde que la EMA lo aprueba hasta que llega la evaluación hay un margen para que, mientras se discute, al paciente no le falte ese medicamento”.

El problema que se vislumbra es que, dado que la investigación avanza a pasos agigantados, los retrasos van a ir a más, “porque vamos a incorporar cada vez más otra herramienta, la biopsia líquida, que nos va a permitir identificar más fácilmente un mayor número de alteraciones”.

Con respecto a los costes, los expertos han señalado la importancia de tener en cuenta lo que supone estar tratando a un paciente con un fármaco que no le va a suponer un beneficio. “Solo se miran los costes a corto plazo, cuánto te va a costar un medicamento nuevo, pero se trata de buscar soluciones eficientes y valorar los costes indirectos en términos de incapacidad, toxicidad, calidad de vida…” Y el doctor González Larriba concluye que “en todos los países se está viendo que la clave es tener una dirección centralizada, que dé directrices, vele por que se cumplan y evite la inequidad”.

Queda mucho trabajo por hacer, pero los participantes en la mesa han querido también destacar que, más allá de las asignaturas pendientes en materia organizativa, “la oncología en España está reconocida a nivel mundial, con un excelente nivel de atención y un extraordinario trabajo en investigación y ensayos clínicos”.