Hiperplasia benigna de próstata: cómo elegir el tratamiento para preservar la eyaculación

Las técnicas quirúrgicas tradicionales se asocian, habitualmente, con altas tasas de disfunción eyaculatoria postoperatoria, y es por ese motivo que la investigación ahora está enfocada en modificar esas técnicas para intentar preservar la eyaculación, además de buscar tratamientos alternativos de intervención mínimamente invasivos.

Denominamos hiperplasia benigna de próstata (HBP) a un agrandamiento de la glándula prostática que aumenta de forma progresiva con la edad del varón llegando, en algunos casos, a obstruir el flujo de orina. Asimismo, pueden presentarse síntomas irritativos en el momento del llenado de la vejiga, frecuencia urinaria nocturna y urgencia para ir al cuarto de baño acompañado, en algunos casos, de incontinencia urinaria.

"La función eyaculatoria y sexual es algo que debe hablarse con todos los pacientes antes de cualquier cirugía"

Se trata de una patología muy frecuente que afecta al 40% de los varones a partir de los cuarenta años. En los casos en que los síntomas son moderados y tolerables solemos indicar un tratamiento conservador con fármacos, pero en aquellos que son más graves y dificultan la vida cotidiana, el tratamiento quirúrgico es la mejor opción.

Para los urólogos, la resección transuretral de la próstata (RTU mono o bipolar) ha sido y seguirá siendo el “patrón oro” en comparación con las otras técnicas, por sus excelentes resultados de eficacia y seguridad mantenidos en el tiempo.

No obstante, en los últimos años, se han desarrollado una serie de técnicas y enfoques quirúrgicos mínimamente invasivos que son muy prometedores y evitan algunos de los efectos secundarios de la RTU como la disfunción eyaculatoria, una secuela no deseada del tratamiento quirúrgico que afecta a dos de cada tres hombres.

La elección de la técnica a ofrecer al paciente dependerá de, al menos, tres aspectos importantes: el tamaño de la próstata y su forma tridimensional, las comorbilidades y preferencias del paciente y su disposición a aceptar o no las secuelas relacionadas con la cirugía (sobre todo la eyaculación retrógrada-ER).

Estas nuevas técnicas podemos clasificarlas en dos grupos: las que reproducen el concepto de la RTU próstata (retirar tejido en la zona central de la próstata, digamos quitarle los “gajos de una mandarina”) y las que actúan a través de otros mecanismos. En las primeras podríamos situar la enucleción con láser Holmium (HOLEP), la fotovaporización con láser verde/tulio, la adenomectomía robótica y el Aquablation. Todas estas tiene como denominador común que precisan ingreso hospitalario de 2-3 días, menos algunos casos seleccionados de fotovaporización con láser verde.

El HOLEP es válida para cualquier paciente, independientemente del tamaño de su próstata, muy eficaz y segura a lo largo del tiempo, pero con riesgo importante de ER. La vaporización prostática (o láser verde) está indicada para varones con próstatas de tamaño menores de 60-80 g y consiste en vaporizar el adenoma preservando el tejido prostático periférico y el cuello de la vejiga. El Aquablation es una técnica novedosa con aún limitada experiencia, que utiliza la energía del agua a presión para destruir tejido de manera robotizada. La adenomectomía robótica reproduce la clásica cirugía abierta, pero de manera mínimamente invasiva en relación con su abordaje.

En el segundo grupo podemos situar el Rezum, el implante temporal de stent uretral (iTIND) y la ablación transperineal con láser diodo (EchoLáser). Estas tres técnicas, que son en verdad mínimamente invasivas y no precisan ingreso hospitalario, se hacen de manera ambulatoria. Tiene algunas limitaciones en cuanto al tamaño de la próstata, la existencia de lóbulo medio y la gravedad de la obstrucción, pero sin duda son las que mejor perfil de seguridad con relación a evitar ER tienen. Sus desventajas estarían más relacionadas con un menor tiempo de seguimiento (6-8 años) y su discretamente menor poder de desobstrucción, pero esto también depende de cada paciente, porque en muchos de ellos cuando la obstrucción es leve/moderada es suficiente.

En resumen, todas estas opciones deben ser valoradas y discutidas con el paciente de manera superindividualizada para fijar las expectativas en el lugar adecuado y evitar problemas e insatisfacciones posteriores.

La función eyaculatoria y sexual es algo que debe hablarse con todos los pacientes antes de cualquier cirugía, dado que algunos de ellos pueden aceptar una menor eficacia del tratamiento para preservar su función eyaculatoria e incluso demorar un tratamiento más definitivo para momentos de su vida donde la eyaculación no les preocupe tanto.