Monitorización continua de glucosa: mi experiencia clínica

Los sistemas de monitorización continua de glucosa (CGM) han supuesto un vuelco para los pacientes con diabetes. La combinación de un sensor adherido a la piel que se comunica con una aplicación en el móvil permite al usuario controlar de forma continua sus niveles de glucosa en sangre, pudiendo además configurar alertas en caso de una hiper o hipoglucemia.

Esto es una clara mejora respecto al uso de lancetas y el glucómetro, más incómodo y farragoso, y que además no facilitaba una lectura de la glucosa en sangre durante las 24 horas al día. Ahora es posible monitorizar en tiempo real el efecto de los alimentos, el ejercicio u otros hábitos.

La utilidad de estos dispositivos es tal que cada vez más personas sin diabetes se interesan por su utilización para mejorar su salud general y prevenir futuras enfermedades o bien mejorar su rendimiento deportivo. De hecho, cada vez es más frecuente ver a atletas de élite, como el maratoniano Eliud Kipchoge, usando estos dispositivos para mejorar su nutrición y suplementación.

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Hace algo más de un año que comencé a utilizar la monitorización continua de glucosa con algunos de mis pacientes y en este espacio planteamos cuál era la situación sobre su uso en personas “sanas” en aquel momento.

¿Por qué en personas 'sanas'?

Como mencionaba en el artículo anterior, hay críticas dirigidas al uso de dispositivos CGM en personas sanas, argumentando que en ellas la PPG (glucemia postprandial o los picos de glucosa en sangre tras comer alimento) son fisiológicos y normalmente no superan los límites recomendados. También se argumenta que medir la hemoglobina glicosilada (A1C) y la glucemia en ayunas (FPG) es suficiente para establecer el estado de normalidad, prediabetes o diabetes.

Lo cierto es que la mayor parte de guías clínicas incluyen objetivos no solo para hemoglobina glicosilada y glucosa en ayunas, sino también para la glucemia postprandial. De forma general se establece un objetivo de PPG de 180mg/dL para diabéticos y de 140mg/dL en personas sanas.

¿Qué afecta más a la hemoglobina glicosilada? ¿La glucemia en ayunas o la glucemia postprandial? Un estudio intentó dar respuesta a esta pregunta y encontró que depende del nivel de hemoglobina glicosilada del paciente. En niveles de A1C inferiores al 7,3%, la glucemia postprandial contribuye un 70% a la hemoglobina glicosilada, mientras que para niveles de A1C superiores a 10,2%, esta afecta solo en un 30%.

A este trabajo se suman otros como un metaanálisis de 14 estudios en pacientes con diabetes tipo 1 o 2 en el que se encontró una relación más fuerte entre PPG y A1C que con FPG y lo más importante: intervenir para reducir la glucemia postprandial redujo más la hemoglobina glicosilada que la reducción de la glucosa en ayunas.

En pacientes sanos o con prediabetes, los picos de glucosa tras las comidas son el factor que más contribuye a empeorar su control glucémico

Este hecho es de gran importancia: en pacientes sanos o con prediabetes, los picos de glucosa tras las comidas son el factor que más puede contribuir al empeoramiento de su control glucémico, mientras que, en pacientes con prediabetes avanzada o diabetes, la glucosa en ayunas tiene un mayor peso. Esto pone de manifiesto la gran utilidad de un dispositivo CGM para prevenir de forma anticipada el empeoramiento del control metabólico.

Más información y mejor control del paciente

¿Cómo podemos prevenir el empeoramiento metabólico con un dispositivo CGM? Existen varios parámetros que nos dan información de gran utilidad.

Con toda esta información y cruzándola con un diario de hábitos del paciente, podemos establecer una estrategia que nos permita mejorar su control glucémico para mantener todos los parámetros en niveles de excelencia. Es importante señalar que los fármacos de uso habitual (metformina, sulfonilureas o insulina basal) afectan en mayor medida a la glucosa en ayunas que a la glucosa postprandial, por lo que el control nutricional y el ejercicio ganan protagonismo.

Un envejecimiento nada dulce

Visto todo lo anterior, queda claro que la glucemia postprandial tiene el mismo o más valor predictivo que el nivel de hemoglobina glicosilada. Los monitores continuos de glucosa nos facilitan esta información de forma continua y detallada. Su uso no tiene por qué ser permanente en no diabéticos y puede hacerse un cribado en periodos de dos semanas (el tiempo de uso de cada sensor) una vez al año o más en función de los resultados.

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Para la medicina personalizada antienvejecimiento, esta información es muy valiosa para la prevención. La diabetes aumenta entre 2 y 4 veces el riesgo cardiovascular. La reducción del nivel de hemoglobina glicosilada en tan solo un 1% se asocia con un riesgo de infarto un 14% menor, algo que podemos conseguir mejorando los hábitos gracias a la información del monitor.

Debemos recordar además que lo mismo que le sucede a la hemoglobina cuando los niveles de glucosa en sangre son elevados, ocurre en otras células de nuestro organismo. La glicación es uno de los mecanismos por los que nuestro organismo envejece de forma acelerada, a lo que contribuyen también los llamados productos avanzados de la glicación o AGE, que aumentan el estrés oxidativo y la inflamación crónica. Un mal control glucémico contribuye al envejecimiento acelerado de distintos tejidos, aumentando el riesgo de enfermedad renal, neurodegenerativa, ocular, o al envejecimiento de la piel, además del ya citado riesgo de infarto.

Cuando escribía algo más arriba "sanas" entre comillas lo hacía con toda la intención. Y es que estoy encontrando un porcentaje elevado de casos donde el paciente es sano según su glucosa en ayunas o hemoglobina glicosilada, pero muestra un patrón descontrolado conforme a los datos del monitor. Anticiparse y mejorar su glucemia sin esperar a dar el salto a niveles de prediabetes es sin duda de gran valor.