El aviso de un especialista en demencias: "El alzhéimer es una enfermedad de jóvenes"

Pascual Sánchez Juan (Elche, 1973) conoce bien el mundo de las demencias desde diferentes ángulos: el de la clínica, la investigación y la gestión. Se formó como neurólogo en el Hospital Marqués de Valdecilla, de Santander; en Edimburgo, hizo una estancia en el Centro de Vigilancia de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, sobre la que gira su tesis doctoral; saltó a San Francisco para especializarse en demencias, y de vuelta a Santander, puso en marcha un banco de cerebros, una iniciativa en la que confluyen la investigación y el trabajo asistencial. Hoy se cumplen dos años desde que fue nombrado director científico de la Fundación Cien, un centro público dependiente del Instituto de Salud Carlos III ubicado junto al Centro Alzheimer de Fundación Reina Sofía, su mecenas. Esa vecindad beneficia a los enfermos, pero sobre todo a la investigación, ya que permite comprobar la correlación entre los hallazgos del laboratorio y la clínica.

Con todo, uno de los mayores tesoros de la Fundación Cien es un banco de cerebros, que guarda 800 cerebros (170 proceden de los residentes del Centro Reina Sofía y el resto de diferentes puntos de España). “Es el sueño al que aspira todo neurólogo: tener clínica, investigación y banco de cerebros en un mismo centro, algo que es único en el mundo”, asegura el orgulloso director.

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El reto que plantean las demencias, especialmente la enfermedad de Alzheimer (EA), que representa el 80% de estos procesos, es inmenso, y para abordarlo la Organización Mundial de la Salud propone que los países elaboren planes estratégicos y que los implementen. “España tiene un plan, pero falta dotarle económicamente. Hasta que esto no se haga, es como si no lo tuvieramos”.

El temor de la OMS y de los especialistas a lo que se viene encima está más que justificado, sobre todo por el envejecimiento de la población mundial, que hace presagiar que en el año 2050 habrá más de 150 millones de personas con demencias (ahora son 50 millones). Por ahora, no hay tratamientos realmente eficaces. Entonces, ¿nos tenemos que resignar a un futuro demenciado? Hay mimbres para dar la vuelta a los presagios, pero nosotros tenemos en nuestra mano una de las armas más poderosas: la prevención.

PREGUNTA. En los últimos años se han producido importantes hallazgos en la investigación de la EA, ¿cómo están influyendo en el diagnóstico?

RESPUESTA. Ahora, además de las técnicas de imagen, utilizamos ciertos marcadores bioquímicos presentes en el líquido cefalorraquídeo, pero la verdadera revolución llegará con el análisis de biomarcadores en sangre y pronto se empezarán a probar para uso clínico. Esto va a cambiar el diagnóstico. También tenemos marcadores de imagen (de medicina nuclear) que nos permiten evaluar los acúmulos de las proteínas beta amiloide y tau, característicos de alzhéimer. Con resonancia magnética podemos ver patrones de atrofia cerebral o con el PET zonas hipometabólicas que consumen menos glucosa. Con esto nos manejamos los neurólogos para establecer el diagnóstico. Pero lo cierto es que las encuestas revelan que el uso que hacemos los neurólogos de los biomarcadores es bajo.

P. ¿Por qué? No parece demasiado complicado…

R. El argumento clásico es que el diagnóstico no es accionable (no se puede hacer nada; da igual de qué tipo de demencia se trate porque el tratamiento no cambia mucho), pero esto ya no es así. Actualmente, el diagnóstico preciso de la EA, y cuanto más precoz posible, ya nos ayuda a enfocar el tratamiento. Cada vez tenemos más evidencia de que las intervenciones multidominio no farmacológicas pueden ayudar al curso de la enfermedad. Por lo tanto, debemos detectar cuanto antes a una persona que puede estar empezando con los primeros síntomas de la enfermedad, porque ya podemos poner en marcha alguna intervencón. Pero lo que de verdad va a cambiar las reglas del juego van a ser los fármacos modificadores del curso de la enfermedad.

Los tratamientos que llegan

P. Ya hay tres en escena…

R. Sí. Hasta la fecha no teníamos ningún medicamento que hubiera demostrado este efecto. Se han hecho muchos ensayos clínicos, se han probado diferentes moléculas, se ha intentado quitar la amiloide y ninguno había funcionado (es decir, no habían cambiado los síntomas con respecto a los controles). Pero desde hace un par de años, tenemos los primeros ensayos clínicos que muestran que algunos de estos fármacos quitan el amiloide. Aducanumad lo ha hecho en un ensayo, pero los resultados son rotundos con Lecanemab y Donanemab. Estos dos últimos fármacos consiguen eliminar el amiloide -se puede comprobar con las pruebas de medicina nuclear-, en la imagen el amiloide no es detectable, lo que no significa que no haya, sino que no es detectable. Lo que logra el medicamento es un retraso del deterioro cognitivo del 30%.

P. Entonces, no es tanto una curación como un retraso de los síntomas, porque la proteína tau sigue circulando.

R. No lo sabemos, porque puede ocurrir que si quitamos la beta amiloide es probable que se forme menos tau. Debemos ser optimistas, pero no lanzar falsas expectativas porque, probablemente, con estos fármacos no será suficiente y vamos a necesitar otras cosas. Es una enfermedad muy compleja y, además de abordar los acúmulos de proteínas, también necesitamos tratar otros que factores que están ahí, como la inflamación en el cerebro, la patología vascular y otros procesos neurodegenerativos. Cuando vemos el cerebro de ancianos de la residencia es difícil encontrar un alzhéimer puro, lo que vemos es un conglomerado de distintas patologías.

Escudo protector

P. Estas enfermedades están relacionadas con el envejecimiento, y la población cada vez está más envejecida. ¿Qué se puede hacer? ¿Cómo podemos empezar a proteger nuestro cerebro?

R. A medida que envejecemos, las demencias van a aumentar en número y va a haber un auténtico tsunami de casos. Las predicciones dicen que pasaremos de 50 millones de casos actuales en el mundo a cerca de 150 millones en torno a 2050.

P. ¿Cómo hacer frente a todo esto?

R. Para empezar, creo que es necesario que haya políticas, planes que de arriba a abajo hagan frente a este problema, no es algo que se pueda atajar con iniciativas individuales; la OMS propone que todos los países elaboren un plan de demencias y que se implementen. Sin embargo, hay que poner el foco en la prevención. No queda otra. Desde luego que habrá que buscar tratamientos para quienes ya tienen la enfermedad, pero lo máximo que podemos aspirar en estas personas es a retrasar el avance de los síntomas. Pero es muy dificil evitar la dependencia.

"Las lesiones de la EA en el cerebro empiezan a desarrollarse desde jóvenes, unos 20 años antes de que aparezcan los primeros síntomas"

P. ¿Cómo se previene una demencia?

R. Tenemos que intentar ser capaces de identificar a las personas que están en riesgo y actuar cuando dispongamos de intervenciones capaces de retrasar, incluso eliminar el curso de la enfermedad, como se hace en la prevención del cáncer. Esta es la idea: perseguir el modelo de prevención que se sigue en oncología. Es medicina de precisión, ser capaces de detectar el riesgo individual de una persona, con su componente genético y hacer un seguimiento de quienes estan en riesgo y, cuando tengamos herramientas, tratarlo de forma preventiva. A esas personas que tienen riesgo de EA, les podemos orientar hacia conductas de hábitos de vida que puedan ayudar a prevenir, y lo mismo para personas que no tienen síntomas, pero ya tienen la patología en el cerebro.

P. ¿Cómo es eso de tener la enfermedad y llevar una vida normal?

R. Hay muchas personas en esta situación, porque las lesiones de la EA en el cerebro empiezan a desarrollarse unos 20 años antes de que aparezcan los primeros síntomas. Una persona está ya con esas placas u ovillos pero funcionando perfectamente, 20 años antes. Realmente, es una enfermedad de gente joven que se desarrolla ya en el anciano. Lo ideal es que seamos capaces de identificar a estas personas, pero para ello necesitamos tener tratamientos que cambien el curso de la enfermedad.

"La gente que piensa, que tiene un cerebro más musculado, aunque tenga un riesgo genético, tarda más en desarrollar síntomas"

P. En las enfermedades, lo genético es lo fácil. Lo realmente complejo es identificar a esa inmensa mayoría de casos que carecen de ese componente. ¿En base a qué se califica a alguien como de riesgo para la EA?

R. En todos los casos de la EA, también en los esporádicos, hay un componente genético importante, en torno al 70%, más allá de que hay casos raros genéticamente determinados, que son muy pocos. En lo que se ha avanzado mucho en estos últimos años es en el conocimiento de los factores genéticos de la enfermedad. Ahora sabemos que hay más de 80 regiones genéticas que se asocian a la EA, y esto ayudará a que se desarrollen nuevas dianas terapéuticas. Pero tener componente genético alto no quiere decir que sea hereditario, pero sí un factor de riesgo importante que se puede modular con modificaciones ambientales.

La prevención en nuestra mano

P. ¿Qué factores externos son los más relevantes y cómo podemos intervenir?

R. A día de hoy, y aunque queda mucho por hacer, lo que está más claro es que los factores de riesgo cardiovascular también lo son de la EA, la hipertensión, la diabetes, el tabaquismo y el consumo de alcohol. Hay otros específicos de la EA, como el traumatismo craneoencefálico, la sordera (es un riesgo alto, las personas que son sordas sin corregir con prótesis y que han pasado mucho tiempo, por el aislamiento que supone para el cerebro) y el analfabetismo (y viceversa, la gente que tiene mucha trayectoria académica, su cerebro es más resiliente); estos son factores de riesgo específicos. También influye mucho no dormir bien. La falta de sueño hace que el cerebro funcione peor y las alteraciones de sueño pueden ser un marcador precoz de la EA. Lo de la comida no está muy claro, pero está comprobado que el ejercicio fìsico protege, y sobre todo es factor de riesgo el sedentarismo. Lo último es la actividad social. Estar conectado con la familia y amigos, tener actividades cognitivas, que una persona sea inquieta mentalmente, que lea, que tenga hobbies se asocia con mejor salud cerebral.

P. Es decir, pensar es fundamental...

R. A largo plazo es mejor estrujarse el cerebro, estudiar, porque esto genera músculo, más sinapsis. En el fondo es un tema de plasticidad neuronal, que tiene dos componentes: uno es genético -hay mutaciones que pueden actuar en esa cadena patológica interrumpiéndola, y puede haber gente que tiene amiloide pero no tau y no desarrolla la enfermedad- y otro es ambiental, es decir, ir al gimnasio pero para el cerebro. La gente que usa su cerebro, gente que piensa, que de alguna forma tiene un cerebro más musculado, con más conexiones, aunque tenga un riesgo genético, tarda más en desarrollar síntomas. Hay veces que en la consulta vemos a personas con mucha preparación intelectual que tienen un cerebro hecho polvo, pero han aguantado hasta el final. Una persona sin estudios enseguida desarrolla los síntomas de la enfermedad.

El mejor entrenamiento

P. De todos los ejercicios intelectuales, ¿cuál es el que ha demostrado ser mejor para prevenir EA?

R. Esto es un mundo complejo. Aquí hay dos cosas: por un lado, la reserva, que hay que hacerla desde jóvenes. La infancia es un periodo crítico. Y creo que lo que más robustece nuestro cerebro son los idiomas -es importantísimo y ser bilingüe dota de un motor más potente- y la música.

Además, la actividad social es clave; el aislamiento social, y lo hemos visto con la pandemia, acelera las enfermedades mentales y, por supuesto, las demencias. Nosotros lo hemos visto. Cuando volvimos de la pandemia, muchos de nuestros pacientes habían empeorado significativamente. Y el hecho de estar conectados, de salir, de hablar con gente, es mucho mejor que presionar a los pacientes con actividades como los cuadernillos Rubio. En gente sana, esto es como el deporte: cuanto más deporte se haga, mejor; cuanto más activo, mejor; cuanto más lea, cuantas más películas lea, cuanto más quede con amigos y actividades sociales, mejor.

P. También hace falta reposo. ¿Cómo se hace?

R. Es muy importante descansar, como en el deporte. En el deporte creces cuando descansas. Si no se descansa, el ejercicio no sirve de nada; al contrario, es contraproducente. Igual ocurre con el cerebro. El descanso del cerebro es dormir, cuantas más horas mejor, pero sobre todo un sueño regular, evitando las pantallas, los móviles antes de dormir. Cuidar el sueño, pero de verdad, sí que es una inversión para nuestro cerebro. Cuanto antes se adquieran estos hábitos, mejor. Y luego está el tema del estrés, que es contraproducente y que hay que evitarlo (la meditación es una buena forma).

P. De todas las demencias, ¿cuál es la que más le asusta?

R. Hay demencias que son terribles. La EA es la que más se conoce, que afecta a la memoria pero también a la conducta. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es terrible porque te mata en un mes; hay unas demencias que son especialmente crueles, como la demencia frontotemporal, que no se conoce mucho pero es muy disruptiva, porque es gente que empieza con adicciones o a beber... Personas que eran absolutamente normales cambian desde el punto de vista moral y de conducta, y es por la enfermedad. Eso es muy difícil de entender.

P. Antes te morías de pulmonía o de sida. Ahora no. ¿Con la llegada de los nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos se acabará con el alzhéimer?

R. Yo creo que lo vamos a cronificar, que lo vamos a retrasar, estoy seguro de ello. Si alargamos mucho la esperanza de vida, cada vez será más complicado mantenernos libres de deterioro cognitivo, pero creo que estamos en el inicio de un cambio de poder modificar el curso de la enfermedad. Al principio serán cambios tímidos, pero, como ha pasado con el cáncer, algunos casos se podrán cronificar. Quizá podamos retrasar la enfermedad y que nos muramos de otra cosa, pero sin demencia.

P. En lo personal, ¿tiene miedo a las demencias?

R. No es una cosa que piense demasiado. No vengo de una familia con casos de demencia y tampoco soy aprensivo.