Doctor Javier Cortés: "Hay fármacos aprobados que tardan dos años en llegar a las pacientes de cáncer de mama"

El diagnóstico temprano es clave para el tratamiento de cualquier enfermedad, pero en el caso del cáncer de mama, actualmente, lo es todavía más: el 99% de los tumores que miden menos de un centímetro se cura. Así lo explica el oncólogo Javier Cortés, director del International Breast Cancer Center (IBCC) de Barcelona.

A pesar de que la tasa de supervivencia a cinco años de este cáncer ha mejorado notablemente en los últimos 20 años (se sitúa en el 82,8%) gracias a los programas de cribado y la innovación en los tratamientos, todavía queda un gran camino por recorrer. De los 35.000 casos nuevos que se diagnosticaron el año pasado, el 5% fue de cáncer metastásico —que aún no tiene cura—, y de todos ellos se estima que el 30% llegará a serlo.

La buena noticia es que la investigación continúa y se han desarrollado tratamientos con una efectividad superior a los tradicionales. Aunque todavía quedan muchos retos por salvar. Incluso tras ser aprobados por la Agencia Europea del Medicamento, algunos fármacos pueden tardar en llegar a los pacientes hasta dos años por la falta de acuerdos entre los diferentes actores implicados en el proceso.

PREGUNTA. Desde 2002, la tasa de incidencia anual de cáncer de mama en España ha aumentado de 106,5 casos por cada 100.000 personas a 132 el año pasado, ¿a qué se debe?

RESPUESTA. La razón precisa es desconocida. Yo creo que hay varios factores que lo pueden justificar. El primero es que la población está cada vez más envejecida; el segundo que la concienciación social sobre el cáncer de mama hace que la gente se revise más y mejor; y el tercero, que las técnicas de diagnóstico son más precisas y por tanto detectamos tumores más pequeños.

Como cuarto, quinto, sexto… Los factores de riesgo conocidos para el cáncer de mama cada vez están más presentes en nuestra sociedad: las mujeres fuman más, hay más obesidad, menos hijos por mujer y se tienen a edades más tardías, se da menos lactancia materna… La suma de todos ellos influye en que haya más incidencia.

"Entre un 25 y un 30% de todos los cánceres podrían evitarse"

P. El 5-6% de las diagnosticadas se encuentran en estadio metastásico, ¿considera que el programa de cribado actual dirigido a mujeres de entre 50-69 años es suficiente?

R. Yo soy partidario de extenderlo, cada vez tenemos una población más envejecida, las mujeres viven más y por tanto, desde mi punto de vista, extendería el cribado de cáncer de mama por encima de los 69 años y viceversa.

P. De hecho, el 23% de las pacientes con cáncer de mama tienen menos de 50 años, ¿debería también ampliarse a edades menores?

R. Yo creo que sí, de hecho hay algunos países en los que la edad de cribado ha empezado ya a los 40-45 años. Pero claro, el problema es que para establecer unos programas claros de screening o despistaje tienes que haber demostrado que eso impacta de forma global en la población y en el pronóstico. Por lo tanto, no es tan fácil como decir “venga pues mañana lo hacemos”. Yo sí que lo contemplaría, pero habría que definir bien cuál es la edad óptima y si hay que hacerlo a todas las pacientes o solamente a algunas.

P. Se estima que un 20% de las mujeres que han padecido cáncer de mama sufrirán una recaída, ¿qué factores aumentan el riesgo?

R. Los tumores triple negativos son tumores de peor pronóstico, los pacientes que tienen muchos ganglios en la axila, los tumores con características de agresividad, los tumores más grandes y, por supuesto, los tumores que han respondido peor a los tratamientos que se han dado en el contexto del cáncer primario o local. Todos estos son factores de riesgo que aumentan la probabilidad de recaída (tamaño, ganglios, subtipo y respuesta).

"Tenemos tratamientos muy buenos para el cáncer de mama, pero en muchos sitios todavía no los ponen"

P. ¿Y qué se puede hacer para reducir estas cifras?

R. Hay que diagnosticar los tumores de forma más temprana, ya que los cánceres por debajo de un centímetro se curan en el 99% de los casos. Luego implementar los tratamientos que tenemos, ya que hay tratamientos muy buenos y en muchos sitios todavía no los ponen. Por último, ser visitados o tratados por profesionales expertos en cáncer de mama.

P. ¿Por qué no se utilizan algunos de los tratamientos disponibles?

R. Es una pregunta complicada, habría que preguntar hospital por hospital. Creo que el impacto presupuestario es una razón. Además, hay fármacos que se han posicionado en la clínica de manera más restrictiva frente a la aprobación por la Agencia Europea del Medicamento (EMA). Es impresionantemente triste que haya hospitales, incluso en la misma ciudad, donde se dan tratamientos que en otros no se dan.

P. Los avances en el diagnóstico han dado lugar a pruebas como la biopsia líquida, que permite detectar el tumor incluso antes de que sea perceptible, ¿cómo se está utilizando actualmente?

R. La biopsia líquida es una herramienta que tiene diferentes aplicaciones. En este momento ya se está empleando en la clínica pero siempre en presencia de cáncer. Todavía no se está empleando, salvo fuera de estudios clínicos, para predecir el cáncer que todavía no vemos o que se está formando ni para predecir qué pacientes que ya han tenido cáncer van a recaer o tener metástasis en el futuro. Hay estudios en marcha, con datos muy bonitos, pero todavía no se están utilizando.

Donde sí se está empleando es en pacientes que tienen cáncer, sobre todo en aquellos que tienen metástasis, con varias finalidades: buscar distintas alteraciones moleculares de los tumores, buscar mutaciones de resistencia, determinar si cambiar antes o más tarde los tratamientos.

P. ¿Puede llegar a sustituir a la mamografía en los programas de detección temprana?

R. Es una buena pregunta, no sé si podrá sustituirla, pero desde luego estoy completamente convencido que podrá, al menos, complementarla. Creo que la biopsia líquida va a jugar un papel importante en el despistaje del cáncer. En qué contexto, en qué pacientes, dónde hacerla o dónde no, son algunos de los interrogantes actuales. Todavía nos queda muchísimo por saber pero será clave en el futuro, seguro.

"Hemos visto que el tratamiento de anticuerpos inmunoconjugados funciona mucho mejor que la quimioterapia"

P. Los tratamientos también avanzan y a los abordajes tradicionales (cirugía, quimioterapia y radioterapia) se ha sumado el tratamiento de anticuerpos caballos de Troya para el cáncer de mama metastásico HER2 positivo. ¿Podría explicarnos cómo funciona exactamente?

R. Hay dos tipos de moléculas basadas en anticuerpos: los anticuerpos clásicos que básicamente son proteínas que lo que hacen es pegarse a su receptor y bloquearlo. Y los inmunoconjugados o caballos de Troya, que es también un anticuerpo pero lleva pegadas unas moléculas de quimioterapia. De esta forma, además de bloquear al receptor lo que hace es internalizar en la célula tumoral y una vez dentro, la unión se rompe, la quimioterapia queda libre y ataca. Es como un caballo de Troya porque la quimioterapia va escondida en el anticuerpo.

P. ¿Qué ventajas supone frente a los tratamientos tradicionales?

R. El principal beneficio es su eficacia, hemos visto que funcionan mucho mejor que la quimioterapia. Además, aunque también tienen toxicidad y los efectos secundarios son parecidos, en ocasiones son algo mejores.

P. ¿Qué criterios se siguen para que a una paciente se le pueda indicar esta terapia?

R. Aparte de la clasificación anterior, los tumores pueden ser hormonales o no hormonales. Entonces, dependiendo de si son hormonales o si han recibido tratamientos previos, hay una serie de condiciones para que el tratamiento sea de elección o no. Sobre todo, que las pacientes ya hayan recibido tratamiento previo y tengan metástasis.

P. Entonces todavía no es un tratamiento de primera línea, ¿no?

R. A día de hoy no, hay un estudio que está en marcha, se llama Destiny Breast 06, que se comunicará a finales de este año probablemente y si es el caso, se aplicará en pacientes de primera línea.

"Hay que trabajar entre todos para que los tratamientos lleguen antes a los pacientes"

P. Aparte de para pacientes HER2 positivo, en 2023 la indicación de este tratamiento fue aprobada para HER2-Low (ni positivo ni negativo), ¿cómo funciona en estos casos?

R. El HER2 es una proteína que está en la membrana de prácticamente todas las células de mama, tumorales y no tumorales. Nosotros clasificamos a estas células ya tumorales dependiendo de la cantidad de HER2 como 0, 1, 2 o 3. Cuando tienen muchísima proteína decimos que es HER2 positivo, es decir, son tumores que dependen de esta proteína para vivir y los tratamos con fármacos anti HER2. Hay otros que tienen pero en niveles más bajos y no dependen de esta proteína para vivir, así que bloquear HER2 le da igual a la célula, pero sí podemos utilizarla como entrada de un caballo de Troya. En estos tumores que tienen menores expresiones entre 1-2, que son conocidos como HER2-Low, los anticuerpos inmunoconjugados también funcionan.

P. HER2-Low se presenta en el 50% de los cánceres de mama por lo que la aprobación puede afectar a muchas pacientes, ¿es así?

R. Sí, el 15% de los casos son HER2 positivo y entre el 50-55% HER2-Low, por lo que el impacto va a ser muy grande. No obstante, aunque se aprobó uno de ellos en 2023, todavía está pendiente de reembolso en España.

Me gustaría hacer un llamamiento para que, una vez se aprueben los fármacos por la EMA, la Agencia Europea del Medicamento, trabajemos todos para intentar que lleguen cuanto antes a los pacientes porque a veces en España se están demorando incluso dos años.

P. ¿Cómo se podría reducir este tiempo?

R. Habría que hacer un trabajo entre todos, entre la Agencia Regulatoria Española, la Agencia Española del Medicamento, las empresas farmacéuticas… Intentar llegar a acuerdos lo antes posible.

P. Se habla mucho de la cronificación del cáncer de mama metastásico, ¿cuál es la situación actual?

R. Desgraciadamente, el cáncer de mama metastásico es una enfermedad incurable actualmente. En nuestro país mueren unas 6.500 mujeres y más o menos 100 o 150 hombres al año como consecuencia de un cáncer de mama. Por tanto eso del lazo rosa del cáncer de mama, sí, y lazo negro para muchas también.

Sin embargo, cada vez vemos más pacientes que tienen la enfermedad controlada más tiempo y fallecen como consecuencia de otra enfermedad y no de su cáncer de mama. Empezamos a plantearnos que algunos pueden llegar a tener la enfermedad cronificada o entre comillas potencialmente curada.

Por ejemplo, en un 14-15% de los pacientes con metástasis y tumores HER2 positivos, cuando pasan cinco años de la enfermedad con su tratamiento, el tumor no ha vuelto a aparecer. ¿Pueden estar curadas? Probablemente sí, pero para demostrarlo habría que parar todos los tratamientos y ver qué pasa, así que a día de hoy decimos que podría cronificarse más que curarse porque continúan con los tratamientos.

"La prevención tiene que empezar en los colegios, si no es muy difícil"

P. En ocasiones uno tiene la sensación de que llevamos años hablando de innovadores tratamientos y sin embargo las cifras de pacientes en esta y otras afecciones siguen ahí. Evidentemente la innovación es crucial para el avance de la ciencia pero, ¿qué puede hacer la medicina preventiva? ¿Estamos avanzando realmente en este sentido?

R. Es una pregunta buenísima. Creo que en todo el mundo, desgraciadamente, se trabaja mucho más en el tratamiento que en la prevención de la enfermedad. Esta es más complicada, pero hay que trabajarla. Por ejemplo, siempre hemos dicho “no hay que fumar”. Si la gente dejara de fumar, de beber y tomara el sol con moderación, evitaríamos entre un 25 y un 30% de todos los cánceres. Sin embargo, seguimos bebiendo, seguimos fumando y, por tanto, seguimos tratando… Hay que empezar en los colegios, si no lo hacemos allí, es muy difícil.

P. En este sentido, además de las campañas de concienciación sobre la importancia de las revisiones y la autoexploración tan eficaces en los últimos años, ¿cree que sería necesario dar más visibilidad a los factores de riesgo?

R. Absolutamente. De hecho fíjate que con el tabaco se está haciendo bien, aunque lógicamente nos falta; también con el alcohol, pero hay que hablar más sobre el tema del ejercicio físico, la prevención contra el sol, las dietas saludables… Yo creo que hay una serie de medidas de acción social que se pueden implementar desde las autoridades sanitarias y los medios de comunicación para intentar tener una vida un poco más saludable entre todos.