Historias de quirófano IV: lo difícil no es operar, sino decidir cuándo no se debe operar

El otro día encuentro en internet el extracto de una entrevista que le hicieron al Dr. Henry Marsh, neurocirujano británico, conocido por ser autor del libro Ante todo no hagas daño. Fue publicado en 2016 y tuvo una buena aceptación por parte de la crítica y del público en general. Entre sus declaraciones hay una frase que me llama la atención porque sólo los que nos dedicamos a esto de operar entendemos su verdadero trasfondo. La frase es la siguiente: "Hacen falta tres meses para aprender a hacer una operación, tres años para saber cuándo hacerla y treinta años para saber cuándo no hacerla". En el texto el periodista aclara que éstas no son sus palabras, sino que corresponden a un antiguo dicho que circula entre los cirujanos ingleses, pero yo les digo que es una frase que cualquier cirujano del mundo con experiencia conoce, y entiende. De hecho, este aforismo quirúrgico ya empiezas a escucharlo durante tus primeros años de formación, aunque, en efecto, no llegas a entenderla hasta que no eres un cirujano hecho y derecho (de esos que, como dice el Dr. Frederic Larsan, tienen canas que platean las sienes y otras regiones anatómicas).

Tomar la determinación de operar a alguien es sencillo siempre que lo necesite. Es decir: antes de tomar la decisión, el paciente tiene que tener una indicación formal. Pongamos un ejemplo sencillo: alguien tiene una válvula cardiaca que no funciona y esto le produce cansancio y ahogos constantes, porque la sangre va hacia atrás, a los pulmones, en vez de circular hacia delante, a otros órganos del cuerpo. Hay una alteración en la funcionalidad del corazón y las pastillas no pueden paliarlo. No puede vivir así. ¿Qué hacemos entonces? Le operamos; le cambiamos la válvula por una prótesis. Pim, pam, hecho. Como es obvio, hay que saber hacerlo. Un cirujano entrenado se mete en quirófano, realiza el procedimiento y el resultado es satisfactorio casi siempre. Pero, y este es el punto en el que no estoy de acuerdo con el Dr. Marsh, un cirujano no tarda tres meses en aprender a cambiar una válvula a un paciente, ni tampoco tres años. El proceso de formación es mucho más largo que todo eso, y no acaba cuando el ministerio te expide un título que dice que lo eres. Lo eres legalmente, pero aún tienes mucho que aprender. Se tarda tiempo en formarte.

El adiestramiento del cirujano continúa después de los años de formación MIR como especialista. Dice Larsan que "eres cirujano cuando el que te ayuda en una intervención sabe menos que tú". Y eso no pasa cuanto estás en formación. La de residente es una época dura, incierta, en la que pasas muchas horas en quirófano en la que no haces nada, o muy poca cosa. Las mañanas se suceden a las tardes y siempre en el mismo sitio y en la misma posición. Pasas las semanas lavado en quirófano, junto a otros cirujanos con mucha experiencia, y te limitas a observar y a no molestar. Te preguntas si alguna vez conseguirás hacer eso que ellos hacen y, sobre todo, cuando será el día que te dejen hacer algo. Sueñas por las noches que operas, y te despiertas con la realidad de que aun no lo has hecho. La residencia de cirugía es muy dura, y es probable que deba serlo. Te genera una impronta y un carácter que te será necesaria para manejar la responsabilidad y las situaciones delicadas en el futuro. También es un periodo de incertidumbre, porque te cuestionas si alguna vez conseguirás ser uno de ellos, como tus compañeros, cirujanos ya formados. Poco a poco, siempre bajo supervisión, empiezas a hacer cosas. Y llega el gran día: operas tu primer paciente y ya te crees cirujano por fin. Pero, ¡qué lejos estás aun de serlo!

Los americanos (cómo no) también tienen un dicho para las cirugías: "See one, do one, teach one" [ve una, haz una, enseña una]. Qué diferentes parecen de los ingleses, ¿verdad? Son los reyes de los acrónimos y de los eslogans. Mucho más prácticos que los europeos y, no digamos, que sus queridos english. Lo cierto es que tampoco puedo estar muy de acuerdo con tal aforismo, puesto que hace falta ver muchas veces una cirugía para luego reproducirla, y es necesario que la hayas repetido muchas veces para que seas capaz de enseñar una con garantías. Como frase motivadora para cirujanos noveles está bien (a mi me sirvió para entusiasmarme, pero poco más), pero no se corresponde en ningún modo con la realidad.

De vuelta a Marsh y la frase que me llamó la atención de su entrevista, dice que "se tarda tres años en saber cuándo hacerla [una cirugía]". Pues sí, es verdad: es importante saber cuando tienes que operar a un paciente. Creo que una de las mayores cargas de ansiedad que sufre un cirujano es cuando se encuentra delante de un enfermo y no acaba de decidirse si debe meterle en quirófano o no. ¿Es mejor esperar a ver si se pasa con medicación o lo hago ahora no sea que después sea peor? No es una decisión fácil. Lo que tenemos delante de nosotros no es un coche al que estamos decidiendo si vamos a levantar el capó, cambiarle la válvula, cerrarle el capó y devolvérselo a su dueño. Además, si el coche luego no funciona va al desguace y, como mucho, el propietario se quejará por haberle dejado sin vehículo, y tal vez tengamos que indemnizarle en el peor escenario. En este caso puede haber un perjuicio económico, nada más. Pero el cirujano no opera coches, sino personas. Debe calcular el riesgo y el beneficio de la intervención a la que va a someter a su semejante. Y no es fácil tampoco.

El cuerpo no está hecho para ser operado (de otro modo, hubiésemos nacido con una cremallera). Cualquier intervención es una agresión y no está exenta de que surjan complicaciones. Y les aseguro que no son consecuencia de la mala pericia del equipo quirúrgico como el imaginario popular cree (puede pasar, pero sucede en un número de veces insignificante), sino de múltiples variables que se asocian al hecho de que cada persona es un mundo. No es lo mismo cambiar una válvula a un coche de una marca que de otra, y tampoco es comparable hacerlo en un vehículo deteriorado que en uno moderno y de reciente adquisición. Pues en humanos lo mismo.

"Finalmente, el Dr Marsh afirma que "se tardan treinta años en saber cuando no operar". En este caso, estoy muy de acuerdo"

Es importante saber cuando tienes que operar. No es una decisión fácil, y muchas veces tienes que apoyarte en la opinión de tus compañeros del servicio quirúrgico. Por eso nos reunimos en sesiones clínicas donde la decisión se toma entre todos. Es lo más correcto y permite que aquel cirujano con dudas descargue de su conciencia una resolución que tiene que ver con el futuro de un paciente. Sin embargo, tampoco estoy de acuerdo con el Dr Marsh, porque se tarda mucho más que tres años en saber cuando tienes que operar. De Hecho, creo que nunca acabas por saberlo. Alguno de ustedes habrá sido operado, o habrá tenido un familiar cercano en tal tesitura. El cirujano les ha podido decir antes de la intervención: "hemos decidido en sesión quirúrgica que vamos a operarle porque creemos que es mejor". Tomen esa afirmación como algo bueno, porque lo es. Esas palabras encierran una profunda reflexión previa por parte de todos los profesionales, sobre las ventajas y los inconvenientes de la cirugía. La decisión ha sido consensuada.

Finalmente, el Dr Marsh afirma que "se tardan treinta años en saber cuando no operar". En este caso, estoy muy de acuerdo. Llevo ya alrededor de medio siglo en este negocio, y aun estoy aprendiéndolo. ¿A qué se está refiriendo en concreto el neurocirujano británico? Imaginen ahora que el vehículo con la válvula averiada que han llevado al taller, ha recibido un diagnostico muy claro y definitivo por parte del mecánico: “No se puede reparar, despídase del coche porque no tiene arreglo”. En este caso, el propietario lo asume, arregla los papeles y se mete en un crédito, porque en el mundo occidental no sabemos vivir sin un coche. Pero, ¿qué sucede en el caso de que estemos hablando de la válvula de un paciente cuya enfermedad es muy grave, o que su fragilidad tan extrema que es imposible que sobreviva a una intervención? En este caso, la decisión es muy difícil: si no se opera, se muere y si se opera, se va a morir ¿qué hacemos entonces?

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En ese momento es cuando el cirujano hecho y derecho, ese que sabe cuando no hay que operar, decide que esepaciente no debe meterse en quirófano. Porque, sepan ustedes que, lo primero, es no hacer daño. Primum non nocere (curiosamente, el título del libro del Dr, Marsh). La decisión de no operar es difícil, pero más aún la transmisión de la misma a los familiares, ya que consideran que se deben apurar todas las posibilidades a toda costa. Se establece entonces un debate que es comprensible para el cirujano, pero que no puede ni debe hacerle cambiar su opinión, si es esa la decisión final. Si el paciente va a fallecer en quirófano o en el post-operatorio inmediato, no se debe operar a cualquier precio. No somos héroes ni generadores de milagros. El médico debe dejar a un lado su ego, y los pacientes y familiares han de comprender que no somos eternos y que todos nos vamos a morir algún día. Y cuando ese día llegue, es obligación del cirujano que no sea a resultas de una intervención arriesgada, heroica, o con una probabilidad de éxito nula o cercana a cero. No, la decisión de no operar a alguien no solo no es fácil, sino que es uno de los escenarios más terribles a los que se enfrenta un cirujano.

Operar es emocionante. Una descarga de adrenalina te recorre el cuerpo y te hace mantener la concentración en una actividad manual de precisión que no permite errores. El resultado es satisfactorio. Llegas a casa después de una intervención de muchas horas y estás muerto, pero contento. Y, al igual que sucede en otras disciplinas en las que la adrenalina corre por las venas, como (supongo) sucede con el salto base, u otros deportes de altas emociones, operar, es adictivo. ¿Cuántas veces nos hemos metido en algún lío mientras operábamos y hemos dicho para nosotros mismos: "Por qué no escogería trabajar en un banco?" ¿Y cuantas otras se nos ha olvidado ese mal momento y hemos querido operar y sentir esa sensación vertiginosa otra vez? Pues cada día.

Seguiremos informando.