¿Es siempre necesaria la tecnología en el quirófano? Esto es lo que piensa un neurocirujano

Los avances tecnológicos y robóticos en las intervenciones quirúrgicas están permitiendo un enorme progreso en las operaciones de columna vertebral y cráneo, facilitándonos las intervenciones a los cirujanos y ofreciendo a los pacientes opciones más seguras que reducen el riesgo de complicaciones y aceleran la recuperación.

Además, los avances tecnológicos nos permiten realizar las cirugías de forma mínimamente invasiva al conocer con exactitud mediante la planificación, la navegación o la realidad aumentada la anatomía antes de intervenir al paciente.

Con los abordajes miniinvasivos realizamos cirugías con incisiones menores, con menor lesión tisular muscular u ósea, se pierde menos sangre, el riesgo de infección es menor y la recuperación es más rápida al haber menos dolor postoperatorio.

Aun así, todas estas ventajas no resultarán suficientes si no somos capaces de conseguir el objetivo de la cirugía que, cuando hablamos de la columna, puede ser desde la óptima descompresión de una o varias raíces nerviosas hasta la consecución de una buena fusión lumbar gracias a una adecuada técnica quirúrgica.

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La tecnología también nos va a ayudar en la planificación preoperatoria que es de vital importancia. Además de saber con exactitud, de antemano, no sólo con qué nos vamos a encontrar, sino también incluso poder estimar cuál va a ser el resultado dependiendo de la técnica que elijamos.

Uno de los grandes avances en medicina y cirugía ha sido el gran progreso y desarrollo vivido por los métodos de diagnóstico por la imagen. La calidad de imagen y el detalle de la anatomía que se consigue con las resonancias y tomografías actuales no tiene nada que ver con lo que teníamos hace tan solo un par de décadas. A estos pilares diagnósticos se han añadido otros tipos de tomografías como la de emisión de positrones (o PET-TC) que nos permite realizar el seguimiento de tumoraciones y el diagnóstico diferencial de infecciones en columna o el SPECT-TC (tomografía computarizada por emisión de fotón único) que nos permite el diagnóstico de lesiones óseas de tipo espondiloartrósico, metabólico o traumático.

Pero en columna es la teleradiografía de precisión EOSedge la que nos permite escanear la columna de cabeza a pies mediante dos haces que corren en paralelo y con una dosis de radiación seis veces menor que una radiografía convencional. Con la imagen global de la columna hemos aprendido que cada una de nuestras columnas es muy particular, aunque intentemos agruparlas en cuatro grandes grupos según los ángulos espinopélvicos. Lo que sí que sabemos es que esta información es de vital importancia cuando hablamos de intervenir a un paciente, en especial si la intervención a realizar se trata de una fusión o artrodesis lumbar. Dado que, en este tipo de cirugía, un segmento (o varios) de la columna van a quedar fijados, es sumamente importante respetar la forma de la columna del paciente. Aun así, nuestras columnas se mueven continuamente. Hay que pensar que sólo con pasar de la posición de sentado a estar de pie, pasamos de poca o ninguna lordosis sentados a una lordosis significativa en bipedestación.

El otro gran avance experimentado en cirugía de columna en años recientes ha sido la mejora en los materiales. Se han conseguido materiales biocompatibles que por tecnología de tratamiento de superficie se adaptan mejor al hueso de la vértebra con la consiguiente disminución en el número de complicaciones al reducir de forma drástica el porcentaje de fallos de los implantes en nuestras cirugías. También la evolución de los materiales nos ha permitido progresar en la utilización segura de implantes más fisiológicos como son las prótesis de disco que al contrario que las fusiones permiten el movimiento de las vértebras entre las que van alojados.

Además, hoy en día, algunos de los implantes pueden fabricarse a medida de los pacientes. Es verdad que supone un aumento del coste, pero son necesarios, por ejemplo. en cirugías complejas de instrumentaciones largas en casos de escoliosis. Las barras hechas a medida han simplificado estas intervenciones, reducido su tiempo y, sobre todo, gracias a la planificación preoperatoria, estimar el mejor y más seguro resultado correctivo a la deformidad que presentan estos pacientes.

Pero además de los implantes, también han mejorado mucho las medidas de control intraoperatorio, tanto las de manejo global del paciente durante la neuroanestesia como las de control neurofisiológico intraoperatorio. La monitorización continuada mediante registro de las estructuras nerviosas durante la intervención nos avisa y evita las potenciales lesiones neurológicas que se puedan producir en cirugía de columna o en cirugía cerebral.

Los escáneres intraoperatorios O-arm 2 o LoopX permiten capturar imágenes en tiempo y posición real de los pacientes. Imágenes que trasladadas a una estación de ordenador nos permiten navegar y colocar con la mayor exactitud nuestros instrumentos. En este sentido ha supuesto una gran evolución la robótica aplicada a la cirugía de columna y cirugía cerebral sobre todo en el campo de la cirugía funcional (trastornos del movimiento y epilepsia). En columna, el robot Mazor X, tras una planificación preoperatoria que podemos realizar en nuestro portátil el día anterior en casa, ejecuta con exactitud las trayectorias planificadas pudiendo a través del brazo robótico colocar con la máxima seguridad nuestros instrumentos e implantes. Los escáneres intraoperatorios permiten también confirmar la correcta colocación de los implantes antes de que el paciente salga del quirófano y en casos de cirugía tumoral, confirmar que el grado de resección es el mayor posible. Evitamos con ello reintervenciones y mejoramos el grado de supervivencia.

Recientemente, también han mejorado mucho los sistemas de imagen intraoperatorios. La endoscopia aplicada a la cirugía de columna o cerebral ofrece una calidad y detalle de imagen que era impensable hace unos años. Estamos viendo que con estas pequeñas ópticas podemos realizar resecciones de tumores de hipófisis mejor que antes, que podemos resecar mejor tumores o restos de tumores escondidos en recovecos en cirugía de base de cráneo y que en la columna hay menor daño tisular, menos cicatriz postoperatoria y por lo tanto menor posibilidad de padecer una radiculopatía postoperatoria.

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Pero toda esta tecnología no nos será útil si no estamos adecuados y suficientemente entrenados. De hecho, en tecnologías muy nuevas el conocimiento ha de ir más allá del de un mero usuario. Hemos de entender cómo funcionan estos sistemas, cómo tratan la información y cómo la procesan. No es infrecuente que estos sistemas puedan también conllevar a errores por lo que es trabajo del cirujano principal la supervisión del correcto funcionamiento de la tecnología durante toda la intervención. Por dicho motivo, tampoco podemos ni debemos todavía abandonar los entrenamientos básicos en los nuevos residentes de cirugía. Deben conocer “la manera antigua” de operar, pero sobre todo la anatomía quirúrgica en profundidad.

El equipo también debe de estar no sólo formado en el uso de la tecnología sino sentirse cómodo en el uso de la misma. Pensemos que, al principio, la incorporación de estos sistemas suponen cambios muy importantes en el flujo de trabajo y frecuentemente aumentos en los tiempos quirúrgicos, que con la experiencia van reduciéndose drásticamente.El equipo de quirófano es como una pequeña orquesta y es importante que cada uno no sólo sepa tocar de la mejor manera su parte de la partitura, sino también entrar y salir (actuar o no actuar) cuando sea o no menester.Y evidentemente, toda esta tecnología no puede ir sola. Precisa de un director de orquesta o cirujano principal que la sepa utilizar, pero sobre todo que sea consciente que lo principal es una muy meticulosa y documentada planificación preoperatoria, una excelente ejecución y técnica quirúrgica y unos cuidados postoperatorios exquisitos y humanos.