El prometedor futuro del trasplante renal en España

Una terapéutica como el trasplante de riñón, que comenzó en España de una forma heroica hace casi 60 años, que se mantuvo al ralentí para desesperación de los enfermos renales durante más de una década, y que experimentó a finales de los ochenta una caída importante no remontada en los años siguientes, estuvo en la base de la creación en 1989 de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT).

Efectivamente, la ONT fue una reacción del Ministerio de Sanidad a la conflictiva situación mediática, política y sobre todo social entre los pacientes renales, motivada por el caos que eran los trasplantes (no solo los de riñón, aunque estos tenían entonces una mayor repercusión) en nuestro país a finales de los ochenta. Las hemerotecas dan buena cuenta de lo que ocurría y de las muy escasas posibilidades que en aquellos años tenían los españoles con enfermedades renales de encontrar la curación a través de un trasplante renal.

La creación en 1989 de la ONT cambió radicalmente el destino de los enfermos renales (y de tantos otros) en España para muchas décadas. En solo tres años nos situamos en el primer puesto mundial de donaciones de órganos, donde seguimos más de 30 años después, lo que generó en ese corto plazo de tiempo un aumento del 50% de la actividad trasplantadora, que a finales de los noventa se había ya duplicado. Hemos pasado del alrededor de mil intervenciones anuales en números redondos a las 3700 del pasado año.

Como resumen, más de 92.500 pacientes han recibido un riñón hasta el momento. Somos el único país del mundo de tamaño medio-grande en el que hay más insuficientes renales con un riñón trasplantado que en diálisis y en algunas franjas de edad como los menores de 45 años las tres cuartas partes de los pacientes viven con un trasplante funcionante. Y lo que es tanto o más importante, cuando en su día se compararon poblaciones equiparables españolas y estadounidenses, los resultados españoles de supervivencia en trasplante renal a los 10 años eran superiores en más de 20 puntos a los norteamericanos, tanto por lo que se refiere al enfermo como al órgano trasplantado, no porque se utilicen técnicas ni medicamentos distintos, sino como consecuencia sobre todo de la mejor atención integral posterior al trasplante prestada por nuestro sistema sanitario.

Mejoras cualitativas y cuantitativas para el trasplante renal

Podemos, por tanto, decir con orgullo que cualquier enfermo que haya necesitado para seguir viviendo o mejorar su calidad de vida de un nuevo riñón en nuestro país, ha sido durante los últimos 30 años el ciudadano del mundo con mayores posibilidades de conseguirlo. Además, sin discriminación alguna por razones económicas, sociales, de lugar de residencia o de cualquier otra índole.

Y si hasta ahora la evolución del trasplante renal en España ha sido una historia de éxito, ¿qué es lo que cabe esperar en el futuro, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo? ¿Hemos tocado techo? ¿Hay riesgo de que caiga la actividad o, por el contrario, cabe esperar que sigamos creciendo?

Por lo que se refiere a la actividad trasplantadora, todo indica que se puede y se debe seguir creciendo. Por una parte, aumenta la incidencia de enfermedad renal y también lo hacen las indicaciones de trasplante en pacientes que antes no se consideraban candidatos por edad o por patología asociada, es decir, aumenta la demanda. Por otro lado, la generación de órganos no ha tocado techo y también puede seguir aumentando: aumenta la oferta. Mientras que la donación de vivo muestra una línea creciente una vez superada la crisis de la pandemia y todo hace pensar que va a seguir en esta línea, hay muchas posibilidades de que también la donación de personas fallecidas siga en aumento a expensas sobre todo de las donaciones a corazón parado, verdadero motor de los trasplantes en la última década y que ya son responsables del 40% de los trasplantes de riñón.

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Si analizamos los índices de donación de órganos por comunidades autónomas el pasado año (y los anteriores con algunos matices son paralelos), nos encontramos con que junto a tres que superan los 70 donantes por millón de habitantes (Cantabria, Navarra y Murcia), hay al menos cinco que están alrededor de los 40 o incluso no llegan; alguna de la relevancia de Madrid con 7 millones de habitantes, que aun con buenos números en el contexto europeo (la media de la Unión Europea está en 22,9) resultan bajos en el contexto español y deberían alcanzar unas cifras bastante más elevadas para acercarse a la media española de 49,4.

De igual manera, la mejora continua de todo el proceso de obtención y conservación de los órganos donados, sobre todo con la progresiva generalización de las máquinas de perfusión renal, ha conseguido un incremento lento, pero mantenido de la utilización de los riñones extraídos que debe seguirse manteniendo, mejorando así la disponibilidad de riñones aptos para trasplante. De hecho, las cifras adelantadas por la ONT a mediados de 2024 muestran un incremento tanto de la donación como del trasplante, medidos en tasa interanual, y es de esperar que continúen con esta tendencia.

El papel de la cirugía robótica y los medicamentos

En el plano cualitativo, hay factores a favor de una mejora de los resultados, como por ejemplo los ya citados progresos en la extracción y preservación de los riñones, de su "aprovechamiento" en suma. La introducción de mejoras tecnológicas como la cirugía robótica, cada vez más extendida, debe contribuir también a mejorar los resultados. Desde el punto de vista de la prevención y el tratamiento del rechazo hace ya bastante tiempo que no se ha introducido ningún medicamento que realmente haya significado un antes y un después, de manera que los avances logrados desde hace años han venido de la mano de un mejor manejo y combinación de los ya existentes. Particularmente relevantes son los intentos de generar una inmunotolerancia mediante la combinación del injerto renal o de otros órganos con células madre sanguíneas procedentes del mismo donante del órgano o quizás en el futuro de otro donante, aunque todavía se encuentren en fases experimentales.

Un hecho a tener muy en cuenta a la hora de valorar cualquier mejora a través de los años es que cada día se trasplantan riñones más "difíciles" en pacientes más "límites" en ambos casos por edad u otros factores de riesgo asociados, por lo que los resultados obtenidos y su comparación con los registrados en el pasado deben referirse siempre a grupos homogéneos evitando las generalizaciones que necesariamente van a verse influidas por estos sesgos.

En este análisis con predicción de futuro, no podía faltar la previsión de que algún día los xenotrasplantes con riñones de cerdo modificados genéticamente puedan jugar un papel en la lucha contra la enfermedad renal en nuestro país. Sinceramente, con el panorama que disfrutamos en este momento en España en que la actividad trasplantadora anual prácticamente iguala el número de enfermos en lista de espera a principios de año y los resultados que conseguimos, no veo que esta terapia experimental esté justificada ni tenga un lugar a corto o a medio plazo. Los riesgos hoy por hoy superan con mucho a los posibles beneficios para los enfermos y solo una demostración clara de que estos tratamientos funcionen a medio y largo plazo podrían modificar esta postura y abrir la puerta a su empleo.

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En suma, todo hace pensar que los espectaculares logros conseguidos en España en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica no solo no han tocado techo, sino que pueden incluso verse mejorados a medio y largo plazo. Es necesario seguir la hoja de ruta marcada por la ONT en sus sucesivos planes de mejora, que han mostrado sobradamente ser la pauta a seguir.