La experiencia de vivir con la cara de otro

Corría el mes de noviembre de 2005 cuando una mujer francesa, Isabelle Dinoire, de 39 años, con la parte inferior del rostro destrozada por su perra unos meses antes tras haber perdido el conocimiento por una mezcla de alcohol y sedantes, recibió en un hospital de Amiens el primer trasplante parcial de cara del mundo. La operación, en la que participaron más de 50 personas, fue llevada a cabo por ocho cirujanos liderados por Bernard Devauchelle y Jean Michel Dubernard, este último artífice también de los primeros trasplantes de manos y brazos realizados unos años antes. Isabelle, con un aspecto bastante razonable, vivió con su trasplante hasta 2016 en que falleció en gran medida por complicaciones de la medicación antirrechazo.

Durante los años siguientes se hicieron unos pocos más en Francia, Estados Unidos y China hasta que en el año 2009, la semilla sembrada entre los equipos de cirugía plástica de medio mundo llega a España, donde tres hospitales de Valencia, Sevilla y Barcelona presentan con escasa diferencia de tiempo a la Organización Nacional de Trasplantes la solicitud de realización de sendos trasplantes de cara, que fueron informados positivamente y después realizados con éxito. El donante adecuado surgió en primer lugar en Valencia y el 19 de agosto, Pedro Cavadas realizó en el Hospital La Fe el primero de ellos. Se trataba también de un trasplante parcial, con buenos resultados estéticos y funcionales, aunque el paciente falleció en 2013 por causas ajenas al trasplante. Fue el octavo trasplante de cara realizado en el mundo y el primero en incluir la lengua y un trozo de mandíbula, extendiéndose la cirugía durante 15 horas.

El más complejo de los tres españoles iniciales fue el llevado a cabo por Pere Barret, ya en 2010 en el Hospital Vall d’Hebrón de Barcelona, y en su día fue calificado como el más completo de los realizados hasta entonces. El mismo equipo llevó a cabo el cuarto trasplante español en 2015 y desde entonces no se había hecho ninguno más hasta que hace unas semanas se anunció el quinto en el Hospital de Bellvitge de l’Hospitalet, Barcelona. En este caso el trasplante se llevó a cabo con una peculiaridad importante: ha sido el primero en el mundo en el que el donante, en lugar de haber fallecido en situación de muerte encefálica lo había hecho en asistolia, a corazón parado, una modalidad que ya representa el 45% de las donaciones en España y que amplía mucho las posibilidades de encontrar un donante adecuado. Se trata de un avance muy importante en este campo porque encontrar un donante para estos pacientes es algo muy complejo al tener que darse similitud de tamaño, edad, grupo sanguíneo, tono de piel, ausencia de traumatismos y la menor distancia posible donante – receptor para minimizar tiempos. Gracias a nuestro sistema de donación y trasplantes, los tiempos de espera han sido relativamente cortos, pero ha habido países donde han tardado años.

La complejidad quirúrgica es máxima, quizás solo comparable a los multiviscerales infantiles en los que se trasplantan hasta 5-6 órganos abdominales. Piel, grasa, glándulas, músculo, arterias, venas, nervios… se pasan del donante al receptor en intervenciones que pueden durar entre 15 y 20 horas con grandes equipos multidisciplinares solo posibles en centros con gran infraestructura y experiencia trasplantadora.

Debe quedar claro que el aspecto del enfermo trasplantado no se va a parecer al del donante de quien recibe las partes "blandas" de la cara, sino en todo caso al aspecto previo del receptor de quien conserva la estructura ósea. Incluso se han trasplantado caras de un sexo a otro. No se trata de un cambio de identidad o una operación cosmética de película de espías y esto es muy importante: los enfermos en los que se indican estas intervenciones son casos extremos en quienes no queda otra solución. No son fácilmente imaginables porque suelen permanecer enclaustrados, sin la más mínima vida social, y para ellos el éxito de la operación radica en poder salir a la calle sin que la gente les mire con horror o en el mejor de los casos con curiosidad.

El camino de los pacientes trasplantados

El camino de estos pacientes difícilmente puede ser más complicado. Bien por accidente (descarga eléctrica, quemadura, cáusticos, disparo…) o por enfermedad, se producen deformidades terribles, susceptibles habitualmente de múltiples intervenciones quirúrgicas que finalmente culminan en la decisión de trasplantar la cara cuando todo lo demás ha fracasado. Tras la intervención llega una lenta recuperación y rehabilitación que durará meses/años hasta que todos los tejidos recuperan su función, con unos riesgos derivados sobre todo de la posibilidad de rechazo y de los medicamentos para combatirlo, que a veces lamentablemente pueden llegar a poner fin a la vida del enfermo. Hay que tener en cuenta que la piel es uno de los tejidos más generadores de rechazo y que requiere una inmunosupresión más fuerte, superior en general a la de los trasplantes de órganos.

Hasta septiembre de 2023 se habían hecho 50 trasplantes de cara en 18 centros de 11 países, según un estudio publicado recientemente en el JAMA Surgery. Más de la mitad fueron de cara completa, una tendencia que cada vez se impone más, el 80% se hizo en varones con un rango de edad entre 19 y 68 años (35 de media). En las dos terceras partes, además de los tejidos blandos de la cara, se trasplantó hueso en la cantidad necesaria en cada caso. En dos ocasiones hubo que trasplantar dos veces al enfermo y durante el periodo de estudio se registraron 10 fallecimientos, de los que dos habían perdido el injerto por rechazo.

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La supervivencia estadística de este grupo de enfermos a los 5 y 10 años fue del 85 y 74%, lo que para un procedimiento extremo y de desarrollo reciente, es bastante satisfactorio, con el dato esperanzador de que los mejores datos se consiguen en los casos más recientes. Pese a estos razonablemente buenos resultados, la actividad trasplantadora que se mantuvo a buen nivel hasta el 2014 ha bajado claramente en la última década y de hecho 50 intervenciones en 19 años son muy pocas. Sin duda ha influido la tremenda complejidad del procedimiento, y la gran infraestructura necesaria, al alcance de pocos hospitales y cirujanos, la dispersión de los que se han llevado a cabo (en España se han hecho 5 en 4 hospitales distintos y no somos en esto una excepción) y desde luego sus muy elevados costes. Aunque no bien evaluados en este sentido, los primeros estudios en Estados Unidos los cifraban en 350.000$, cifra muy probablemente inferior a la real, dado el volumen de recursos y de personal necesario.

En suma, se trata de una terapéutica todavía experimental, con indicaciones muy limitadas y restringidas a enfermos con grandes deformaciones en los que han fracasado previamente todas las cirugías reconstructivas. Pasados los primeros años de efervescencia, se han delimitado mejor los candidatos y nos encontramos en una fase en la que lo más sensato sería concentrar recursos en unos cuantos centros que generaran la mayor experiencia posible, y donde fueran referidos los enfermos con unas indicaciones muy claras para ser intervenidos con las mejores garantías y poder acumular la experiencia necesaria para consolidar estas cirugías.