El 'pope de la protonterapia' explica los desafíos del tratamiento para el cáncer que llegará a 11 centros de España

En los últimos años, la protonterapia se ha consolidado como uno de los tratamientos más innovadores contra el cáncer, ofreciendo una precisión sin precedentes que reduce los efectos secundarios y mejora la calidad de vida de los pacientes. Se trata de un tipo de radioterapia avanzada que utiliza protones en lugar de rayos X convencionales para tratar tumores, lo que permite una mayor exactitud al entregar radiación, limitando el daño a los tejidos sanos circundantes.

A diferencia de la radioterapia tradicional, que dispersa la radiación a lo largo de su trayectoria, la protonterapia tiene la capacidad de detener los protones en el tumor, concentrando la dosis justo en el área afectada. Este fenómeno se llama el "pico de Bragg", y es crucial para minimizar el daño a los órganos adyacentes. Simplificándolo mucho: solo radia el tumor, no el resto del órgano –o cuerpo en general– como la radioterapia convencional.

Este tipo de tratamiento es particularmente útil en tumores ubicados cerca de órganos vitales o en pacientes jóvenes, quienes tienen una mayor probabilidad de sufrir efectos secundarios a largo plazo.

España solo cuenta con dos centros privados, a los que también llegan pacientes derivados de la pública, donde se utiliza esta terapia: el Centro de Protonterapia Quirónsalud y el Cancer Center Clínica Universidad de Navarra. A pesar de que ambos se encuentran en Madrid, actualmente hay 11 proyectos para construir nuevas unidades de protonterapia en hospitales públicos de distintos puntos de la geografía: Santander, Santiago de Compostela, dos equipos en Barcelona, País Vasco, dos nuevos en Madrid, Málaga, Sevilla, Valencia y Gran Canaria.

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Fran Sánchez Becerril

El Cancer Center Clínica Universidad de Navarra acaba de superar el millar de personas tratadas con esta innovadora terapia, desde que comenzara su actividad en 2020: 1.037 pacientes, 257 de los cuales son niños. Con esta premisa, nos encontramos en su sede con el Dr. Curtiland Deville Jr., un pope de la protonterapia. El Dr. Deville es investigador del Departamento de Oncología Radiológica y Ciencias de la Radiación Molecular de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins; y también desempeña su labor como director clínico de Oncología Radiológica Sibley y director médico del Centro de Terapia de Protones de Johns Hopkins.

Charlamos con el investigador, que también es miembro de la American Society For Radiation Oncology, sobre los desafíos que enfrenta la protonterapia, las innovaciones que traerá, si desplazará a la quimio y el futuro con la medicina de precisión.

PREGUNTA. ¿Podría contar un caso de un paciente tratado con protonterapia que le haya emocionado?

REPUESTA. Hay muchos casos interesantes porque en mi especialidad trato cánceres urológicos y sarcomas de tejidos blandos, que son tumores poco comunes y a menudo difíciles de manejar.

P. Alguno que le haya impactado especialmente…

R. Hay uno que considero especialmente significativo, el de una mujer de 85 años con un tumor de Desmoid en el cuello. Aunque este tipo de tumor es benigno y no se disemina, puede crecer considerablemente y afectar la calidad de vida de los pacientes.

El tumor de esta paciente había crecido durante años hasta alcanzar el tamaño de un balón de fútbol americano. Ella intentaba ocultarlo usando bufandas o pañuelos, pero el tamaño y el peso del tumor le provocaban dolor, limitaban sus movimientos y afectaban a su vida social. Debido a su edad y condición física, la cirugía no era una opción viable, ya que sería un procedimiento demasiado agresivo. Los tratamientos médicos convencionales que le ofrecieron inicialmente, como los medicamentos oncológicos, no dieron resultados significativos.

Su caso fue discutido en nuestra junta multidisciplinaria de tumores, en la que participan especialistas en cirugía, oncología médica, radiología y radioterapia. En ese momento, se le ofreció un procedimiento de ablación realizado por radiología intervencionista, que inicialmente mostró cierta respuesta, pero el tumor volvió a crecer rápidamente. Durante aproximadamente un año, ella visitó nuestra clínica en varias ocasiones y mostró una notable reticencia hacia esta radioterapia. Esto no es raro, ya que muchos pacientes, e incluso algunos médicos, tienen recelo o desconocen el potencial de la protonterapia como una opción viable.

"Muchos pacientes, e incluso algunos médicos, recelan o desconocen su potencial"

Al final, fue su marido quien, tras investigar por su cuenta, insistió en que considerara la protonterapia. Encontró un estudio realizado por el Centro de Terapia de Partículas en Heidelberg, Alemania, que reportaba buenos resultados en pacientes tratados con radiación de protones y fotones para este tipo de tumores. Esta información le dio la confianza necesaria para dar el paso y someterse al tratamiento.

El resultado fue muy positivo. Durante el tratamiento, experimentó algunos efectos secundarios, principalmente reacciones en la piel como enrojecimiento e irritación, pero con el apoyo adecuado logró superarlos. Es importante destacar que estos tumores no responden rápidamente a la radiación, por lo que tuvimos que animarla constantemente para que fuera paciente con el proceso. A dos años de su tratamiento, el tumor no solo dejó de crecer, que era nuestro objetivo principal, sino que también se redujo aproximadamente a la mitad. Todo ello ha mejorado drásticamente su calidad de vida. Ya no siente dolor, está mucho más activa y ha podido retomar actividades físicas que le gustan.

Este caso muestra por qué es crucial aumentar la educación y concienciación sobre la protonterapia. Muchas veces, los propios médicos no están lo suficientemente informados sobre esta tecnología y no la consideran en sus opciones de tratamiento. Sin embargo, la protonterapia ofrece una manera de reducir la radiación a tejidos sanos circundantes, minimizar los efectos secundarios y mejorar la calidad de vida de los pacientes, incluso en casos complejos como este.

P. Precisamente, esa reducción del impacto negativo frente a otras radioterapias es una de las cuestiones más importantes…

R. Es uno de los principales beneficios de la protonterapia: la capacidad de reducir los efectos secundarios al minimizar la radiación a los tejidos circundantes. En la radioterapia convencional, es común que las dosis bajas se dispersen por áreas no afectadas, lo que puede causar daño a órganos sanos. En contraste, los protones tienen una capacidad única de detenerse en un punto específico llamado el pico de Bragg, lo que permite dirigir la radiación con mayor precisión.

En un estudio realizado en la Universidad de Pensilvania, que analizó a miles de pacientes tratados con protonterapia en comparación con radioterapia convencional, descubrieron que los pacientes que recibieron protones tenían menos probabilidades de ser hospitalizados inesperadamente durante los primeros 90 días de tratamiento debido a complicaciones como anemia, infecciones o efectos secundarios graves. Esto no solo reduce el impacto en la calidad de vida del paciente, sino que también disminuye los costos asociados a hospitalizaciones y permite a los pacientes seguir con su vida diaria.

Además, esta reducción en los efectos secundarios es especialmente crucial para pacientes jóvenes o pediátricos, quienes pueden experimentar daños a largo plazo en órganos como pulmones, riñones o hígado si reciben radioterapia convencional. Esto también sirve para disminuir el riesgo de desarrollar cánceres secundarios en el futuro, un beneficio que se vuelve evidente con el paso de los años.

"También sirve para disminuir el riesgo de desarrollar cánceres secundarios en el futuro"

P. ¿Cuáles son los desafíos que enfrenta actualmente la protonterapia?

R. Como cualquier tecnología avanzada, la protonterapia enfrenta varios desafíos, tanto técnicos como logísticos.

Uno de los principales es el coste: los equipos y la infraestructura necesarios son considerablemente más caros que los de la radioterapia convencional. Esto limita el acceso a la protonterapia, ya que no todos los hospitales cuentan con los recursos para instalar y mantener un centro especializado.

Otro desafío es la curva de aprendizaje. Aunque hemos avanzado significativamente en la última década, la tecnología sigue evolucionando y requiere capacitación continua para el personal médico. Por ejemplo, en el pasado, las imágenes utilizadas para alinear y tratar a los pacientes se basaban únicamente en radiografías bidimensionales. Hoy, gracias a los avances en imágenes 3D y en tiempo real, podemos localizar el tumor con mayor precisión y ajustar los márgenes para proteger tejidos sanos. Sin embargo, implementar estas mejoras requiere tiempo y recursos.

Además, hay retos relacionados con la biología de los protones. Históricamente, se pensaba que el cálculo de la dosis era uniforme, pero ahora sabemos que varía según el tipo de tejido y el tumor. Esto significa que necesitamos más investigación para comprender completamente cómo maximizar el efecto terapéutico y minimizar los efectos secundarios en cada caso específico. Por ejemplo, en tratamientos donde el tumor se mueve, como los de pulmón, necesitamos sistemas avanzados de seguimiento en tiempo real para garantizar que la radiación se entregue en el lugar exacto.

P. Y en cuanto a divulgación…

Sí, la protonterapia sigue siendo menos conocida entre médicos y pacientes. Aumentar la concienciación y educación sobre esta tecnología es esencial para que más personas puedan beneficiarse de sus ventajas.

P. ¿Qué innovaciones se están desarrollando actualmente para mejorar la protonterapia?

R. La protonterapia es un campo impulsado por la tecnología, y gran parte de las mejoras actuales se centran en aprovechar al máximo sus capacidades únicas y en entender mejor su biología. Normalmente calculábamos la dosis de protones de una manera bastante uniforme, pero ahora sabemos que la intensidad y el efecto biológico del haz de protones varían a lo largo de su trayectoria, especialmente en el citado pico de Bragg, donde se concentra la máxima energía antes de que el haz se detenga. Este descubrimiento nos permite diseñar tratamientos más precisos. Por ejemplo, al ajustar los ángulos del haz y las áreas que queremos priorizar, podemos mejorar el control del tumor mientras reducimos los efectos secundarios.

Además, estamos explorando tecnologías de seguimiento en tiempo real, una innovación que está cambiando la manera en que tratamos ciertos tipos de cáncer. Por ejemplo, en casos como el cáncer de próstata, podemos insertar un pequeño marcador metálico en el tumor. Durante el tratamiento, este marcador nos permite rastrear la posición del tumor con extrema precisión. Si el marcador se mueve debido al movimiento natural del cuerpo, como la respiración o el tránsito de gases, el sistema puede detener automáticamente el haz para evitar irradiar tejidos sanos. Esto es especialmente importante en áreas del cuerpo donde el movimiento interno puede complicar la precisión del tratamiento.

"Exploramos tecnología de seguimiento en tiempo real, una innovación que está cambiando la manera en que tratamos ciertos cánceres"

Otra área en la que estamos avanzando es en la integración de la protonterapia con imágenes más avanzadas. En los primeros días de los centros de protonterapia, como el de la Universidad de Pensilvania cuando abrió en 2010, solo disponíamos de imágenes radiográficas simples para alinear al paciente. Ahora, gracias a las imágenes 3D en tiempo real, podemos visualizar los tejidos blandos y los volúmenes tumorales directamente mientras el paciente está en posición de tratamiento. Esto mejora significativamente nuestra precisión al delinear los márgenes del tumor y proteger las áreas circundantes.

En paralelo, también estamos investigando cómo la protonterapia puede interactuar con otros tratamientos. Por ejemplo, combinar protonterapia con inmunoterapia o ciertos agentes farmacológicos podría potenciar la respuesta del sistema inmunológico contra el cáncer. Aunque todavía estamos en las primeras etapas de esta investigación, existe un gran potencial para mejorar los resultados terapéuticos de manera significativa.

Otro objetivo crucial es la accesibilidad. La protonterapia sigue siendo costosa, lo que limita su disponibilidad en muchas regiones. Estamos trabajando en maneras de reducir el costo de los equipos y optimizar los procedimientos para que más hospitales puedan implementar esta tecnología. Por ejemplo, nuevas generaciones de aceleradores más compactos y eficientes podrían hacer que los centros de protonterapia sean más asequibles sin comprometer la calidad del tratamiento.

P. ¿Cree que en el futuro la protonterapia reemplazará el uso de la quimioterapia?

R. No creo que el objetivo sea que un tratamiento reemplace a otro, ya que cada tipo de terapia cumple un papel diferente en el manejo del cáncer. La protonterapia es una modalidad de tratamiento local que se enfoca en destruir células tumorales en áreas específicas, mientras que la quimioterapia es un tratamiento sistémico que circula por todo el cuerpo y tiene como objetivo atacar células cancerosas que pueden haberse diseminado. Ambos tratamientos, al igual que otras terapias como la inmunoterapia y la terapia hormonal, son herramientas en un conjunto más amplio que utilizamos para combatir el cáncer, y su combinación es clave para obtener los mejores resultados en muchos casos.

Por ejemplo, en pacientes con enfermedad metastásica, tradicionalmente se consideraba que no había opciones curativas, pero los avances en la quimioterapia e inmunoterapia han permitido que los pacientes vivan mucho más tiempo. En estos casos, la protonterapia puede desempeñar un papel complementario importante. Imaginemos a un paciente cuya enfermedad está siendo controlada por quimioterapia, pero hay una o dos áreas de progresión específicas, lo que llamamos oligometástasis u oligo-progresión. Aquí es donde la protonterapia entra en juego: podemos tratar esas áreas focalizadas y permitir que el paciente continúe con su terapia sistémica que está funcionando en el resto del cuerpo.

Además, hay escenarios en los que la protonterapia puede reducir la necesidad de otros tratamientos, pero esto dependerá de cada caso. Por ejemplo, en ciertos cánceres localizados donde la radiación con protones puede ser extremadamente precisa, se podría evitar el uso de quimioterapia en situaciones en las que anteriormente se hubiera considerado necesaria. Sin embargo, en general, estamos aprendiendo a combinar mejor las terapias. El futuro de la oncología no se trata de elegir una terapia sobre otra, sino de encontrar las combinaciones más efectivas para cada paciente y tipo de cáncer.

"En ciertos cánceres localizados se podría evitar el uso de quimioterapia"

Otro ejemplo relevante es en el tratamiento de pacientes con sarcomas u otros tipos de tumores que requieren quimioterapia junto con radiación. La protonterapia puede ayudar a reducir los efectos secundarios de la radiación, como los daños a tejidos sanos cercanos, lo que mejora la tolerancia del paciente al tratamiento combinado. Esto puede ser especialmente útil en pacientes que han recibido radiación previa en la misma área o que tienen órganos vulnerables cerca del tumor.

Dicho esto, el objetivo final de la investigación es seguir mejorando cada modalidad de tratamiento. La protonterapia sigue evolucionando con tecnología avanzada que permite tratamientos más precisos y seguros, mientras que la quimioterapia también está avanzando, con el desarrollo de agentes más específicos y menos tóxicos. Por lo tanto, no se trata de eliminar una modalidad, sino de integrarlas de manera más efectiva, permitiendo tratamientos personalizados según las características del tumor y del paciente.

P. ¿Cómo está transformando la medicina de precisión el tratamiento del cáncer?

R. La medicina de precisión está revolucionando el tratamiento del cáncer al permitirnos personalizar las terapias en función de las características individuales de cada paciente y de su tumor.

Históricamente, el enfoque para tratar el cáncer era más uniforme: usábamos un mismo protocolo estándar de radioterapia o quimioterapia para todos los pacientes con un tipo específico de cáncer. Aunque esta estrategia ha tenido éxito en muchos casos, no todos los pacientes responden de la misma manera, ya que cada cáncer y cada individuo son únicos. Ahora, gracias a la medicina de precisión, estamos avanzando hacia tratamientos mucho más personalizados.

"La medicina de precisión está revolucionando el tratamiento del cáncer al permitirnos personalizar las terapias"

Esto comienza con una mejor comprensión de la genética del paciente y del tumor. Por ejemplo, al analizar las mutaciones genéticas específicas presentes en un tumor, podemos identificar las terapias más eficaces para atacar esas alteraciones. Esto no solo nos permite elegir los medicamentos adecuados, sino también ajustar las dosis y combinaciones de tratamientos para maximizar los beneficios y minimizar los efectos secundarios.

En el caso de la radioterapia, incluida la protonterapia, la medicina de precisión está transformando la forma en que planificamos los tratamientos. A medida que aprendemos más sobre cómo responden los diferentes tipos de tejidos y tumores a la radiación, podemos diseñar regímenes personalizados que optimicen la dosis para cada paciente. Por ejemplo, algunos pacientes pueden necesitar una dosis más alta o un mayor número de sesiones, mientras que otros pueden beneficiarse de un enfoque menos intensivo. En el futuro, podremos ser aún más específicos, ajustando la cantidad y la distribución de la radiación en función de las características biológicas del tumor.

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Además, la medicina de precisión nos ayuda a combinar la radioterapia con otras terapias de manera más efectiva. Por ejemplo, en pacientes que están recibiendo inmunoterapia, podemos adaptar la radiación para potenciar la respuesta del sistema inmunológico, lo que puede mejorar significativamente los resultados del tratamiento. Este tipo de sinergia entre terapias es un área de investigación muy prometedora.

Otro avance importante es la capacidad de predecir quiénes tienen más probabilidades de beneficiarse de ciertos tratamientos y quiénes tienen más riesgo de sufrir efectos secundarios. Esto nos permite tomar decisiones más informadas y evitar tratamientos innecesarios o potencialmente dañinos. Por ejemplo, en pacientes jóvenes o pediátricos, que tienen una mayor probabilidad de desarrollar efectos secundarios a largo plazo, podemos usar datos genéticos y biológicos para seleccionar la mejor modalidad de tratamiento y minimizar riesgos.

La medicina de precisión también está siendo impulsada por avances en la tecnología de imágenes. Ahora podemos usar imágenes avanzadas para mapear no solo la ubicación del tumor, sino también sus características biológicas en tiempo real. Esto nos ayuda a ajustar los márgenes de tratamiento y proteger aún más los tejidos sanos circundantes.