VIH y trasplantes: España se une al cambio global para salvar más vidas

Coincidiendo con el Día Mundial del SIDA, el Ministerio de Sanidad, a través de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), ha anunciado el inicio de los trámites necesarios para derogar una orden ministerial de 1987 por la que se prohibió la utilización para trasplante de los órganos y tejidos procedentes de un donante con marcadores positivos del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Se trata de una medida positiva en el estado actual de los conocimientos sobre el VIH en el que la tendencia universal es la consideración de este virus y de los afectados por el mismo como uno más, con sus características clínicas y epidemiológicas propias, pero desprovisto ya de las implicaciones de todo tipo que ha tenido durante tanto tiempo.

La relación entre el SIDA y los trasplantes ha sido históricamente un tanto tormentosa. Identificados desde los inicios de la pandemia en los años ochenta como una de las vías de transmisión junto a las transfusiones, la materno-fetal, las relaciones sexuales de riesgo y el consumo de drogas por vía intravenosa, tuvieron que convivir durante algún tiempo con unos sistemas de determinación aún poco perfeccionados. El temor a que los receptores de un trasplante pudieran contagiarse de lo que entonces era una enfermedad mortal, y lo mucho que desconocíamos sobre el virus, provocó unas reacciones que con la mentalidad actual las consideraríamos excesivas pero que entonces se justificaban por el clima imperante, no pocas veces cercano a la histeria colectiva.

De aquella época data el descartar donantes homosexuales (tuvieran acreditadas o no prácticas sexuales de riesgo), cualquiera que tuviera marcas en los brazos de inyecciones intravenosas por el riesgo de que hubiera compartido agujas, los portadores de un tatuaje (¡hoy descartaríamos a la mitad de la población!) o los que hubieran estado en la cárcel. Todo ello, aunque el test del VIH fuera negativo por temor a que fuera un falso negativo o el posible donante se encontrara en el “periodo ventana” en el que aunque se haya producido el contagio, no ha dado tiempo a positivizarse el test. El mejor conocimiento del virus y sobre todo el perfeccionamiento de las pruebas de detección del mismo fueron eliminando progresivamente estos criterios, aunque la transmisión accidental del VIH a través de un trasplante no ha sido históricamente excepcional ni en España ni en el mundo (ahora si lo es).

Pero en la misma línea de reacción exagerada, el Ministerio de Sanidad, a instancias del entonces recién creado Instituto de Salud Carlos III, por aquellos tiempos dedicado muy mayoritariamente al SIDA, promulgó en 1987 una Orden Ministerial en la que se dejaba bien claro que en cualquier trasplante de órganos o tejidos era preceptivo realizar las pruebas de determinación de VIH tanto al donante como al receptor. En caso de positividad del donante se prohíbe terminantemente el trasplante y se ordena la destrucción del órgano o tejido salvo que se use con fines de investigación.

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Por descontado que a la luz de lo que entonces se conocía y sin ningún tratamiento eficaz para el SIDA, lo indicado clínicamente era desechar los órganos y no trasplantarlos. Sin embargo, el problema fue plasmarlo en una normativa legal de ámbito estatal, nada fácil de modificar, a diferencia de lo que ocurre con el resto de los virus como el B o el C y tantos otros o con determinados marcadores tumorales. Todos ellos son sistemáticamente determinados antes de la donación, pero con unos criterios sobre la posibilidad de trasplante que nunca se han llevado al BOE y que se han ido modificando a medida que ha ido mejorando el conocimiento sobre los distintos virus y el tratamiento de los mismos, o el riesgo de transmisión de las neoplasias, sin tener que recurrir a modificaciones legislativas. El hecho de que la Orden Ministerial fuera previa a la creación de la ONT impidió que se redactara de otra forma y que, aunque se marcara por supuesto la obligatoriedad de realizar la prueba, el destino posterior de los órganos y tejidos viniera marcado por el estado del conocimiento científico en cada momento.

Lo cierto es que entonces ni siquiera se contemplaba la posibilidad de trasplantar enfermos VIH+, conque mucho menos que recibieran órganos VIH+ que es de lo que se trata ahora. Hubo que esperar a finales de los noventa, cuando las terapias antirretrovirales mostraron ya su eficacia para que se comenzaran a realizar en Francia y Estados Unidos. En España consta que el primer trasplante renal a un seropositivo se hizo en 2001 y que en 2004 y 2005 se publicaron las primeras series españolas de hígado y riñón, aún con pocos casos.

En 2005 se publicó un documento de consenso entre la ONT, el Plan Nacional del Sida y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas, que varió por completo la situación de los trasplantes en seropositivos, generalizándose su indicación, estableciendo las condiciones para la misma y pasando progresivamente a ser un trasplante más, plenamente normalizado como ocurre con los enfermos con cualquier otro marcador viral. De hecho, hasta el día de hoy son ya más de 800 los pacientes VIH+ que han recibido trasplantes de hígado, riñón, pulmón, corazón y riñón-páncreas por este orden de frecuencia, con gran predominio de los hepáticos que suponen el 60% de la serie histórica, aunque hoy sea el riñón el más demandado. Incluso uno de los primeros trasplantes de cara que se hicieron en España se realizó en un paciente seropositivo.

En todo caso, se trata de un colectivo limitado, ya que en promedio están en alrededor de 40 al año desde el 2005 y hay que tener en cuenta que la mayoría de las indicaciones de trasplante se deben a enfermedades asociadas, fundamentalmente el virus C que ha visto cambiar su historia natural de manera radical con la introducción de los nuevos medicamentos antivirales.

La posibilidad de trasplantar órganos VIH+ se explora por vez primera en Sudáfrica en 2008, respondiendo a una situación de altísima incidencia del virus en dicho país que en consecuencia excluía de la donación de órganos a una parte muy amplia de la población. La constatación de que los resultados fueron positivos llevó a que en 2013 se autorizaran en Estados Unidos, siempre en el marco de estudios clínicos. Recientemente se ha publicado la experiencia norteamericana que muestra unos resultados similares entre los enfermos VIH+ trasplantados con órganos de donantes VIH+ o VIH-, con lo que se ha decidido en dicho país una autorización definitiva de los mismos.

En Europa Occidental, la mayoría de los países han ido aprobando su práctica en los últimos años, bien a criterio del equipo trasplantador o bajo unos protocolos nacionales, pasando a ser España junto con Portugal una excepción a esta práctica. Parece pues llegado el momento de eliminar el impedimento legal que ha frenado que los seropositivos puedan donar sus órganos.

No es fácil saber cuántos donantes podrán encuadrarse en este apartado en nuestro país. La ONT ha estimado que durante la última década se descartaron 65 donantes por el hallazgo de un VIH+, una media de 6 al año pero que en 2023 alcanzó la cifra de 15 tras una recogida más exhaustiva de datos. De todas formas, es posible que sean más porque hasta ahora la seropositividad previa hacía que ni siquiera se considerase la donación, con lo que no constarían en las estadísticas.

Tampoco es fácil decir cuántos trasplantes podrían hacerse con este nuevo enfoque. Se calcula que al año entran en lista de espera unos 50 enfermos (30 de riñón, 15 de hígado y 5 para el resto de los órganos) entre los que deberían de distribuirse los órganos donados. Son cifras muy bajas porque no es que entren de golpe sino a lo largo de todo el año y por supuesto optan a ser trasplantados con los órganos de donantes sin el virus, como ha venido ocurriendo hasta ahora, ya que lo contrario supondría una discriminación para ellos al ver reducidas sus posibilidades de trasplante. Teniendo en cuenta que para cada donante es preciso encontrar un receptor compatible en cuanto a grupo sanguíneo y otras características según el órgano de que se trate, las posibilidades de casar donante y receptor en un grupo tan pequeño como éste en el momento de la donación son muy limitadas. La ONT calcula un potencial anual de 15 donantes que darían lugar a 38 trasplantes, pero no va a ser fácil llegar a estas cifras.

En suma, la decisión de recurrir a los donantes VIH+ una vez que ha quedado claro en la experiencia internacional que es una práctica segura y proporciona buenos resultados es una buena opción. No va a generar muchos trasplantes, aunque cualquier contribución a que se salven más vidas es de agradecer. Sin embargo, desde un punto de vista conceptual supone un paso importante en la normalización de la infección por VIH y además coincide con la filosofía mantenida por la ONT desde hace muchos años: donar órganos o tejidos no solo debe enfocarse como un deber de solidaridad para con nuestros semejantes sino también como el derecho que todos tenemos de donarlos si ésta es nuestra voluntad y las circunstancias clínicas lo permiten. Una barrera que está a punto de caer.