Endometriosis: una enfermedad infradiagnosticada que puede requerir cirugía

El endometrio, el tejido que recubre la pared interna del útero, desempeña un papel fundamental en el ciclo menstrual y en la reproducción. En condiciones normales está dentro del útero, se desarrolla por el estímulo hormonal y se expulsa con la menstruación. Pero, cuando se localiza fuera de su lugar anatómico habitual, generando una reacción inflamatoria crónica, nos encontramos ante una endometriosis.

“Se trata de una enfermedad crónica cuya prevalencia exacta es desconocida, pero se estima que afecta a entre un 5 y un 10% de las mujeres en edad reproductiva”, explica la doctora Pilar Viana Casado, especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Ruber Juan Bravo. Esta frecuencia, no obstante, “puede llegar hasta un 40% si consideramos solo a mujeres infértiles”.

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Durante mucho tiempo, la endometriosis se ha sufrido en silencio. Era una patología oculta: las mujeres aceptaban el dolor y la pérdida de calidad de vida sin saber que ese malestar tenía un nombre. Hoy, las cosas han cambiado, explica la experta: “El mayor conocimiento que tenemos de la enfermedad, junto con las mejoras en las técnicas de imagen, nos permiten diagnosticarla mejor. Por otro lado, el cambio que se ha producido en la sociedad, con una mujer mucho más preocupada en mejorar su salud, en entender sus síntomas y con acceso mucho más rápido y sencillo a la información, hace que busquen atención mucho antes y, en ocasiones, incluso se dirijan ya hacia especialistas en endometriosis”.

La endometriosis, recuerda la doctora Viana, es una enfermedad muy heterogénea con tres formas de presentación distintas: “El endometrioma, la endometriosis peritoneal superficial y la endometriosis profunda. En ellas encontramos diferentes síntomas, sin un patrón claro de asociación entre ellos ni con la severidad de la enfermedad que, por otro lado, también podemos encontrar en mujeres que no presentan endometriosis”.

Otra de las dificultades que encontramos es que “se asocia de manera significativa a otras enfermedades que pueden contribuir a los síntomas dolorosos, como la fibromialgia, la cistitis intersticial o el colon irritable, lo que puede contribuir a la confusión diagnóstica”. En otras ocasiones, los síntomas no solo no son característicos, sino que “pueden coincidir con los de otras enfermedades no ginecológicas que lleva a las mujeres a consultar a otros especialistas menos acostumbrados a pensar en la endometriosis dentro de su algoritmo diagnóstico”.

El dolor, el principal síntoma

Aunque entre un 15 y un 30% de las endometriosis pueden ser asintomáticas, el síntoma asociado más frecuente es el dolor, presente hasta en un 95% de las pacientes. “Es un dolor pélvico crónico cíclico que dependerá de la localización y la extensión de las lesiones. Lo más habitual es que haya dismenorrea (dolor con la menstruación), dispareunia (dolor con las relaciones sexuales), disquecia (dolor con las deposiciones) y disuria (dolor con la micción)”.

Uno de los desafíos de esta enfermedad es, precisamente, que su síntoma cardinal sea el dolor: “Por una parte, resulta difícil de cuantificar; por otra, hay una tendencia a normalizarlo en el contexto del ciclo menstrual. El mayor reto para el médico consiste en identificar a aquellas mujeres en las que el dolor pueda estar ocasionado por la endometriosis y no por otras causas, sean o no ginecológicas”.

En ocasiones, además, estas mujeres presentan un cuadro clínico que sugiere que haya otros órganos afectados; no hay que olvidar que, si bien es una enfermedad benigna, su comportamiento puede resultar extremadamente agresivo e invadir órganos vecinos, como el recto o la vejiga, o a distancia, como el pulmón. “Es algo que puede confundir en el diagnóstico, pero tendremos que sospecharlo siempre que tengamos síntomas de larga evolución, aunque no sean ginecológicos, que se acentúan con la menstruación y que afectan a la calidad de vida”.

Prueba de que llegar al diagnóstico no es sencillo es el hecho de que “existe una demora media de entre siete y diez años desde la aparición de los síntomas hasta que se llega a un diagnóstico correcto y se inicia el tratamiento”, advierte la doctora Viana.

El diagnóstico basado en pruebas no invasivas, como la historia clínica y la exploración, permite llegar al diagnóstico hasta en un 75% de las pacientes. “Pero tiene importantes limitaciones, dependiendo de la experiencia del médico que lleva a cabo el examen. Es imprescindible tomarnos el tiempo necesario para escuchar a las pacientes y así conocer el detalle de los síntomas que presenta”.

En cuanto a las pruebas de imagen, la ecografía y la resonancia magnética pueden resultar especialmente útiles. “Tienen una sensibilidad muy alta para diagnosticar endometriomas (quistes de los ovarios), implantes o nódulos profundos en la pelvis; también nos pueden informar de la afectación de otros órganos o de la presencia de endometriosis fuera de la pelvis, aunque su precisión se verá limitada por la experiencia del especialista”. Además, el hecho de que las imágenes muestren normalidad no excluye el diagnóstico. “Solo la laparoscopia permite llegar a un diagnóstico de certeza. Sin embargo, hoy día no está justificado emplearla con intención exclusivamente diagnóstica”.

Tratamientos: cuándo hay que recurrir a la cirugía

Una vez hay un diagnóstico, “lo más importante cuando planeamos el abordaje es ser conscientes que nos encontramos ante una enfermedad crónica para la que no existe un tratamiento curativo, sino solo sintomático y para evitar la progresión de la enfermedad”.

Este tratamiento se individualizará en función de los síntomas que presente la paciente. Aunque siempre que sea posible se intentará primero el tratamiento médico, en determinadas circunstancias, como cuando la endometriosis está causando esterilidad, la paciente puede ser remitida a cirugía.

“Al ser una enfermedad hormonodependiente, la mayoría de los tratamientos se basan en anticonceptivos o medicamentos que inhiben el funcionamiento ovárico”, detalla la doctora. En cuanto a la cirugía, se recomendará en los siguientes casos:

• Mujeres que no controlen los síntomas con tratamiento médico.
• Pacientes sintomáticas que quieran buscar embarazo y, por lo tanto, no puedan usar anticonceptivos.
• Ante un quiste de ovario que genere dudas en el diagnóstico (alrededor de un 0,3-0,5 % asocia cáncer de ovario).
• En caso de una endometriosis profunda con compromiso vesical, ureteral o intestinal.

El primer abordaje quirúrgico es crucial, advierte la experta, ya que “tratamientos incompletos aumentan la posibilidad de persistencia o recurrencia; ante la sospecha de endometriosis profunda, la paciente debe ser remitida a unidades quirúrgicas especializadas”.

En estos casos, la cirugía robótica, como explica la doctora Viana, aporta al cirujano una mayor precisión, comodidad y visión 3D. “Aunque la cirugía a realizar sea la misma por vía laparoscópica convencional o robótica -con el sistema Da Vinci-, en procedimientos de larga duración el uso de sistemas robóticos también reduce la fatiga, lo que podría verse reflejado en una reducción de complicaciones”.

Con esa intención de reducir las posibles complicaciones, “en cirugías de alta complejidad se está generalizando el uso de fluorescencia, que nos permite identificar con más facilidad estructuras vitales como los uréteres que pueden tener alto riesgo de lesión o valorar, tras una resección intestinal, la buena vascularización del tejido”.

Además, la mayor accesibilidad a videos quirúrgicos, webinars y workshop con práctica in situ, “ha permitido el desarrollo de ginecólogos especialistas en cirugía avanzada de endometriosis, incluyendo la práctica de cirugía intestinal y urológica por ellos mismos si fuera necesario”.

Finalmente, con respecto a los tratamientos farmacológicos, la doctora Viana señala que recientemente se ha aprobado el uso en España de “un medicamento antes empleado en otras patologías ginecológicas. Se trata de antagonista de la GnRH por vía oral que bloquea el funcionamiento ovárico asociado a un tratamiento hormonal a dosis baja para evitar los efectos desfavorables de una ‘menopausia inducida’. Y, dentro de ensayos clínicos, se está valorando tratamientos similares dirigidos a aquellas mujeres refractarias a los tratamientos médicos habituales”.

El Confidencial, en colaboración con Quirónsalud, presenta una serie de artículos con información práctica, consejos y recomendaciones para mejorar nuestra salud y bienestar. Si tienes alguna duda sobre esta temática o quieres más información, puedes contactar con el Hospital Universitario Ruber Juan Bravo.