Dr. Agustín Ballesteros: "Es fundamental enseñar desde los centros educativos que la fertilidad es finita"

La fertilidad y su preservación es un asunto que cada vez preocupa a más personas. De hecho, en 2023, la Organización Mundial de la Salud (OMS) alertó en un informe de que cerca del 17,5% de los adultos presentan esterilidad, considerándolo un problema de salud pública. En este contexto, más de 1.400 profesionales, investigadores y académicos de 58 países se han reunido esta semana para discutir los últimos logros alcanzados en el campo de la medicina reproductiva. Lo han hecho en Barcelona, del 24 al 26 de abril, en el Congreso Internacional IVIRMA, que este año ha estado dedicado a diversos temas como la biología de células madre e ingeniería de tejidos, la aplicación de la inteligencia artificial para optimizar la calidad de los embriones, los avances en el ámbito de la genética o la microbiota vaginal y la endometriosis, entre otros.

El doctor Agustín Ballesteros, fundador y director de IVI Barcelona -además de director del congreso-, responde a algunas de las cuestiones más habituales en torno a la reproducción, desde las relacionadas con los tratamientos asistidos hasta el retraso de la edad para ser padres, cada vez más habitual, o la falta de conocimiento sobre fertilidad tanto femenina como masculina.

PREGUNTA. La tasa de éxito de las diferentes técnicas de reproducción asistida se ha incrementado en los últimos años, ¿cuáles han sido las principales mejoras?

RESPUESTA. El porcentaje de éxito de las técnicas de reproducción asistida ha aumentado mucho en los últimos años debido, fundamentalmente, a la mejora de las condiciones y la tecnología de los laboratorios de fecundación in vitro, que han permitido desarrollar embriones hasta estadios más avanzados como el blastocisto.

Los blastocistos son embriones mucho más seleccionados y preparados para poder implantarse en el endometrio uterino con lo que a la vez que se ha optimizado la capacidad de generar embarazo se ha reducido también el número de embriones que se transfieren, con el objetivo de reducir las tasas de embarazo gemelar, y el número de embriones sobrantes para congelar.

P. ¿Qué se necesita para seguir aumentando la probabilidad de embarazo?

R. La probabilidad de embarazo seguirá mejorando conforme seamos capaces de seleccionar cada vez más y mejores embriones. En este sentido, ya se está trabajando en la mejora de los incubadores, en la mejora de los medios de cultivo en los que se desarrollan los embriones y en métodos de selección no invasivos de embriones viables.

Es necesario seguir investigando en el proceso de implantación de un embrión sano en el endometrio materno, ya que hasta el momento no podemos interferir en este mecanismo y sería interesante poder garantizar que un embrión sano pueda implantar en un 100% de los casos, ya que actualmente solo un 60% de los embriones sanos transferidos al útero materno acaba generando un embarazo.

“La principal solución para mejorar la fertilidad es buscar el embarazo antes, pero sería necesario fomentar políticas sociales que lo faciliten”

P. La edad para ser padres se sigue retrasando, ¿la principal solución para preservar la fertilidad es la vitrificación de óvulos? ¿Qué resultados de éxito se pueden garantizar?

R. El retraso de la maternidad es un problema común en España. La edad media de las pacientes que consultan en nuestra clínica ha ido aumentando progresivamente a lo largo de los años y actualmente está por encima de los 39 años en la mujer, que es la que sufre más consecuencias sobre su fertilidad con el paso del tiempo.

La principal solución para mejorar la fertilidad sería buscar el embarazo a edades más precoces, pero sería necesario fomentar políticas sociales que faciliten la maternidad en parejas jóvenes. En los centros de fertilidad podemos prevenir el impacto de la edad en la mujer gracias a la vitrificación de los óvulos, que permite mantenerlos intactos y detener su envejecimiento para que podamos usarlos en un futuro con las mismas expectativas de embarazo que a la edad a la que se han vitrificado, aunque se usen muchos años después. La recomendación es que se guarden los óvulos entre los 30 y los 35 años, que es cuando se supone que la fertilidad en la mujer todavía es buena. Pero a partir de los 35 años el número y la calidad de los óvulos va descendiendo progresivamente, lo cual va a ir reduciendo la supervivencia y la capacidad de generar embarazo con dichos óvulos.

La capacidad de generar un embarazo con los óvulos vitrificados es prácticamente la misma que podría dar una fecundación in vitro (FIV) a la edad a la que se vitrifican los óvulos y no a la que se usan.

P. Además de la edad, ¿qué otros factores están afectando a la fertilidad?

R. En la mujer, la edad, junto con las alteraciones del ovario como los ovarios poliquísticos o las endometriosis, son los principales factores que condicionan su fertilidad. Otros posibles problemas están ligados a lesiones en el útero o las trompas de Falopio, a causas genéticas y alteraciones inmunológicas o hematológicas.

En el hombre, las alteraciones en la producción de espermatozoides que afectan a la cantidad, movilidad y forma de los mismos es relativamente frecuente, estando presentes en casi la mitad de los casos de parejas con problemas de fertilidad. Estas alteraciones en la espermatogénesis, aunque pueden ser genéticas, están principalmente relacionadas con el estilo de vida de los pacientes: dieta, estrés, contaminación, exposición al calor o radiaciones, etc.

“Enseñar hábitos de vida saludable es interesante para mejorar las condiciones fértiles de las parejas”

P. La sociedad tiende a asociar los problemas de fertilidad a la mujer, sin embargo, las tasas de infertilidad de ambos sexos están igualadas, ¿considera como especialista que se debería ofrecer una mejor educación sobre fertilidad?

R. La educación sobre la fertilidad debería potenciarse en los centros educativos, ya incluso en los centros de primaria. Es fundamental enseñar a los niños que la fertilidad es finita y que conviene ser padres cuanto más jóvenes sea posible. Enseñar hábitos de vida saludable también es interesante para mejorar las condiciones fértiles de las parejas.

Si no tenemos intención de ser padres antes de los 35 es conveniente recurrir a la opción de vitrificar óvulos para conservar unas mejores expectativas de embarazo en el futuro, y si lo están intentando actualmente y no hay éxito en la búsqueda natural de embarazo en un plazo máximo de un año, o menos en las mujeres de más de 35 años, recomendar consultar a centros especializados en tratamientos de fertilidad. Una buena formación en salud reproductiva es absolutamente necesaria en España, donde estamos a la cola de natalidad a nivel mundial.

P. Más allá de las revisiones ginecológicas o urológicas generales, ¿se deberían incluir pruebas relacionadas con la fertilidad de forma preventiva?

R. Sería conveniente y necesario que los centros de planificación familiar pudieran evaluar también la fertilidad, tanto de mujeres como de hombres, además de centrarse en la salud ginecológica. Estudios sencillos como los recuentos de folículos en los ovarios por ecografía, el estudio de reserva ovárica mediante un simple análisis de sangre para la determinación de la hormona antimulleriana, y un análisis simple de semen, podrían diagnosticar y prevenir muchísimos casos de personas que serán candidatas a tener problemas para ser padres.

Esto es relativamente sencillo, pero requiere de formación y recursos que no siempre tienen disponibles los centros de planificación familiar. En su defecto, tampoco está de más consultar a un centro de fertilidad para conocer el estado fértil de cada persona si esto no es posible en los centros de atención primaria.

P. Actualmente, ¿cuál es la técnica de reproducción asistida más eficaz?

R. Las técnicas de fecundación in vitro (FIV), tanto con óvulos propios como con óvulos donados, en los casos en los que los propios ya no sean aptos, son las que mejores expectativas tienen de embarazo. Con óvulos propios, de cada embrión de buena calidad que se obtiene se consigue generar aproximadamente un 58% de embarazo, con una tasa acumulada de hasta un 95% con la repetición de los intentos. Con óvulos donados, la tasa de embarazo por embrión es de un 66%, con una tasa acumulada del 99%.

P. Existe la creencia de que la transferencia de embriones vitrificados tiene menor tasa de éxito que cuando se hace en fresco, ¿qué tiene de cierto? ¿En qué casos se recomienda una u otra?

R. La vitrificación es una técnica que permite mantener guardados los embriones sin causarles daños, por lo que la supervivencia de los mismos es muy elevada y la capacidad de implantar de los embriones no varía con respecto a los embriones que se transfieren en fresco. La vitrificación de embriones es absolutamente necesaria para preservar los embriones sobrantes y para guardar los embriones que se analizan cromosómicamente para valorar su viabilidad hasta la espera de los resultados.

El uso de los embriones en fresco solo es posible en la transferencia del primer embrión en las técnicas de FIV en mujeres jóvenes o en los tratamientos con donación de óvulos, por lo que generalmente se transfieren más embriones vitrificados que en fresco. Algunos estudios hablan incluso de mejores resultados con la transferencia diferida de los embriones que con la transferencia en fresco argumentando un impacto negativo de la estimulación ovárica sobre las condiciones del endometrio durante ese ciclo que afectarían a su capacidad para permitir la implantación del embrión.

“La IA ya se está usando para obtener un pronóstico reproductivo personalizado de los óvulos que se vitrifican”

P. La medicina, en general, está caminando hacia la personalización, ¿es así también en reproducción asistida?

R. La personalización en la medicina reproductiva es fundamental para poder obtener el mejor rendimiento posible en cada caso. Conocer las causas que afectan a la fertilidad en cada mujer o pareja, y establecer una estrategia individualizada para cada caso es importante ya que la medicina protocolaria nos hará equivocarnos en muchísimos casos y puede suponer un exceso de procedimientos y tratamientos innecesarios.

No todos los pacientes necesitan los mismos estudios, la cantidad de pruebas que se pueden hacer sería infinita, por lo que es necesario estudiarlos según sus necesidades. En general intentamos ofrecer las soluciones más simples, pero también las más eficientes para cada caso. La medicina reproductiva es casi como un arte que requiere de mucha formación, mucha especialización y mucha experiencia de los profesionales que la practican.

P. La IA está suponiendo una revolución en todos los sectores, ¿cómo está impactando en la medicina reproductiva?

R. La IA se está implantando en la medicina reproductiva a pasos agigantados. Actualmente se está usando para poder tener un pronóstico reproductivo personalizado de los óvulos que se vitrifican para preservar la fertilidad. Esto es posible gracias a programas informáticos como Violet, que permiten comparar la morfología y calidad de los óvulos que se vitrifican con la información de miles de casos previos y de esta forma pueden analizar qué probabilidad tienen de obtener blastocistos y recién nacidos vivos.

Esto es interesante para decidir cuántos óvulos se necesita guardar y si tenemos que repetir el procedimiento para mejorar las expectativas. También se está usando en los modernos incubadores para generar algoritmos de la cinética de los embriones que nos permitan seleccionar los embriones más eficientes y con mayor probabilidad de generar un bebé sano en casa. En los próximos años ya se están desarrollando programas que permiten seleccionar las mejores pautas de estimulación para cada paciente, los mejores gametos para la FIV, etc. La IA va a ser muy útil para seguir individualizando el manejo de los tratamientos de fertilidad.

P. ¿A qué retos se enfrenta la medicina reproductiva en los próximos años?

R. Seguimos trabajando en el desarrollo de las técnicas de regeneración ovárica para poder obtener más y mejores óvulos en los casos de mujeres con baja reserva ovárica, sobre todo en mujeres mayores. Seguimos trabajando en la diferenciación de óvulos y espermatozoides a partir de células madre.

Tenemos proyectos que estudian la forma de automatizar los procedimientos del laboratorio de FIV para hacerlos más sencillos. También tenemos muchos estudios dedicados a mejorar la capacidad de implantación de los embriones, para el análisis no invasivo que permita, de manera simple, seleccionar embriones sanos, etc. Queda mucho que hacer para conseguir que los tratamientos sean cada vez más eficientes y a la vez más sencillos y con menos complicaciones, pero estoy seguro de que, con nuestra capacidad de investigación y desarrollo, esto se podrá conseguir en poco tiempo.