El valor de un corazoncito: la inmunotolerancia

Para cualquiera que salve su vida con un trasplante, el órgano recibido tiene un valor inmenso, difícilmente comparable a ninguna otra cosa. Está vivo por la generosidad de un donante anónimo, el buen hacer de los sanitarios y la solidez del sistema nacional de salud y nada de ello se da por casualidad, son pequeños milagros que se producen todos los días gracias a un sistema que funciona.

Pero dentro de la dificultad que supone conseguir esos milagros, los hay que superan con mucho la media: los trasplantes infantiles, sobre todo aquellos en los que es imprescindible la similitud de tamaño entre donante y receptor. Esta concordancia es obligada en el corazón, intestino, multivisceral (intestino más 1 a 6 órganos abdominales) y en gran medida en el pulmón, mientras que se puede compensar en parte con órganos adultos en hígado y riñón.

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Los donantes infantiles son afortunadamente muy escasos por la bajísima mortalidad infantil registrada en nuestro país comparada con cualquier otro. En lo que va de siglo han representado tan solo un 1,5-2,5% del total (1,9% en 2023): no llegan a 50 donantes al año en toda España, en realidad bastantes menos si hablamos de niños pequeños, ya que las cifras referidas abarcan hasta los 18 años. Si a ello añadimos la necesidad de una compatibilidad de grupo sanguíneo similar a la de las trasfusiones, se comprende la enorme dificultad de encontrar un corazón, un intestino o un multivisceral adecuado para un niño en lista de espera, los prolongados tiempos hasta que surge el órgano adecuado y el hecho de que cuando se consigue, no se puedan escatimar esfuerzos para que su pronóstico a largo plazo sea el mejor posible.

Evitar el rechazo

Desde los comienzos de estas terapéuticas, el rechazo del órgano trasplantado se previene o se combate con distintas combinaciones de medicamentos inmunosupresores que se han ido perfeccionando a lo largo del tiempo, pero que no han conseguido evitar la toxicidad de los mismos ni el hecho de que como consecuencia del rechazo crónico u otras complicaciones, los órganos tengan fecha de caducidad, a veces después de muchos años, pero que pueden acabar haciendo necesario un retrasplante en el mismo enfermo. Ello es particularmente preocupante en los niños si pensamos que tienen toda una vida por delante y muchos años para convivir con su nuevo órgano de la manera más pacífica posible.

De ahí la importancia de investigar nuevas vías que mejoren esta situación. Se conoce como inmunotolerancia en el trasplante de órganos al hecho de que el sistema inmunitario del receptor no reconozca el órgano como algo ajeno y, por tanto, no luche por rechazarlo, lo incorpore como suyo. Esta situación se llega a producir de manera espontánea en un número significativo de trasplantados hepáticos y anecdótico entre los renales que con el tiempo van necesitando menos inmunosupresión hasta poder llegar a la suspensión total.

El quimerismo es un fenómeno que consiste en que donante y receptor conviven pacíficamente pese a ser de individuos distintos

Se ha producido un fenómeno denominado quimerismo (derivado de “quimera”, el animal mitológico con cabeza de león, vientre de cabra y cola de dragón) en el que donante y receptor conviven pacíficamente pese a ser de individuos distintos. El fenómeno se descubrió accidentalmente al observar que algunos enfermos que por distintos motivos habían abandonado la medicación no desarrollaban rechazo, a diferencia de lo habitual que es que perdieran el órgano.

Imitar al quimerismo

Se ha investigado mucho para saber por qué ocurre este quimerismo y que tipo de enfermos se pueden beneficiar del mismo, pero lo cierto es que a día de hoy no hay ninguna respuesta clara. A su vez, muchos grupos están intentando reproducir esta situación de inmunotolerancia de manera total o parcial desde el momento del trasplante del órgano y de hecho hay diversos protocolos experimentales en los que este se combina con distintos tipos trasplantes de progenitores hemopoyéticos (células madre sanguíneas), casi siempre procedentes del mismo donante del órgano.

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Y si esto es importante a cualquier edad, en los niños lo es aún más por las razones que veíamos antes. Por ello merece la pena señalar cómo en dos hospitales infantiles españoles, el Gregorio Marañón y la Paz, ambos de Madrid, se están llevando a cabo sendos proyectos en trasplante cardiaco el primero y en intestino – multivisceral el segundo, dirigidos a crear inmunotolerancia en niños trasplantados y poder de esta forma prescindir de la inmunosupresión convencional, por un lado, y aumentar indefinidamente la supervivencia del órgano por otro.

En el caso de La Paz se trata de la inducción de esta inmunotolerancia combinando el trasplante intestinal o multivisceral con el de células madre sanguíneas del mismo donante. Ya se han conseguido resultados exitosos en un caso de trasplante multivisceral y otro renal, ambos en situación inmunológica muy complicada por trasplantes previos, pero que gracias a esta técnica recibieron los nuevos órganos sin problemas. En este momento se está iniciando un ensayo clínico para validar el procedimiento con más casos, una vez demostrada su viabilidad y seguridad.

En el caso del Gregorio Marañón, centrado en el trasplante cardiaco infantil, se trata de obtener objetivos similares, pero utilizando un tipo específico de células inmunológicas, los linfocitos T reguladores. Es un enfoque ya intentado por otros grupos sin resultados concluyentes, probablemente por la dificultad para obtener estas células de la médula o de sangre periférica tanto en niños como en adultos.

Todos los esfuerzos son pocos para conservar como oro en paño estos órganos [para trasplante infantil] y proporcionar a los receptores una supervivencia de muchos años: toda una vida

Sin embargo, la novedad en este caso es que la fuente de los linfocitos T es la glándula tímica del mismo niño trasplantado, situada bajo el esternón y que sistemáticamente extrae el cirujano cardiaco durante las intervenciones quirúrgicas infantiles al abrir la caja torácica. Con este procedimiento se mejora mucho tanto la cantidad como la calidad de estas células, que incluso se podrían utilizar en niños distintos al que se han obtenido. Al igual que en La Paz, ya se ha demostrado que el procedimiento es factible y seguro y se está pasando a la fase de ensayo clínico para demostrar su eficacia.

En suma, todos los esfuerzos son pocos para conservar como oro en paño estos órganos y proporcionar a los receptores una supervivencia de muchos años: toda una vida. Es una muestra más de que nuestro sistema de trasplantes no solo es romper todos los años los récords numéricos de solidaridad y organización, sino también dar muestras constantes de los más altos niveles de calidad.