¿Obesidad es sinónimo de mala salud? La báscula ya no manda

Cada vez está más claro que la obesidad es una enfermedad altamente compleja. Atribuir su presencia a un exceso de ingesta y un defecto de actividad física es una visión reduccionista que no se corresponde totalmente con la realidad. Factores hormonales, genéticos, ambientales, sociales y económicos están detrás de la pandemia de sobrepeso y obesidad, que afecta a 1.900 millones de personas en el mundo y que causa cerca de 4,7 millones de muertes, según las estimaciones del informe Global Burden of Disease (GBD), publicado por The Lancet.

Y esta misma complejidad se traslada a la hora de adelgazar, donde ya está demostrado que una cosa es la teoría y otra la práctica, y que la fórmula quemar más calorías que las que se ingieren no funciona (al menos a largo plazo) en la mayoría de los casos.

Opinión

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El consenso es unánime en las consecuencias que tiene la obesidad en la salud, sobre todo un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer. Y este es el caballo de batalla contra el que luchan los médicos y las autoridades sanitarias, ya que son las patologías que lideran las cifras de enfermedad y muerte (y también conllevan unos gastos económicos gigantescos).

El espejismo del fofisano

Sin embargo, desde hace unos años el concepto de ‘fofisano’ ha entrado en escena y hace referencia a esas personas que, estando sobradas de kilos, no presentan alteraciones metabólicas (sus cifras de colesterol, glucosa, triglicéridos, etc se mantienen en la normalidad). El doctor Ángel Durántez ha hablado de estas personas en su blog Más años más vida, que escribe para Alimente, y en su última entrada sobre este tema destacaba: “Los obesos 'metabólicamente sanos' tienen un riesgo de diabetes 4,32 veces mayor; de aterosclerosis 1,18 veces superior; de fallo cardiaco 1,76 veces más alto, y de enfermedad respiratoria 1,2 veces más que los sujetos sanos no obesos. Además, aproximadamente un cuarto de los obesos 'sanos' sufre un empeoramiento de su metabolismo entre 3 y 5 años después”, unas afirmaciones que están basadas en un estudio realizado en Reino Unido sobre 380.000 individuos seguidos durante 11 años.

Pero las conclusiones del trabajo británico no han bastado para poner punto final a la polémica. Un artículo de divulgación publicado en la revista 'Science' vuelve sobre el tema, pero cambiando el enfoque: qué significa la evidencia científica para las personas obesas y qué es lo que ven los médicos en ellas.

Algunos especialistas denuncian la discriminación que sufren los obesos y creen que machacarles con el mensaje de que deben perder peso es un error. Es la postura que sostiene el fisiólogo Lindo Bacon, de la Universidad de California, firme defensor de la positividad corporal, que advierte que la grasa en sí no es un factor importante en la enfermedad, pero “los determinantes sociales, como la pobreza, la discriminación y el acceso a alimentos saludables, probablemente, son mucho más importantes”.

En la misma línea, la psicóloga clínica Cynthia Bulik, del Instituto Karolinska, señala que meterse en el círculo de perder peso y recuperarlo, “crea un tormento mental, afecta a sus relaciones, a su vida social. Afecta a todo".

Lo importante: como se distribuye la grasa

Por todo esto, es importante que la ciencia determine por qué se puede ser obeso y permanecer sano. Una pista es la distribución de la grasa: a más grasa visceral (en el abdomen) más riesgo metabólico porque se produce un estado inflamatorio mientras que la grasa que se acumula debajo de la piel de los muslos, los brazos y los glúteos actúa como reserva energética y tiene un efecto amortiguador para los músculos y los huesos. Además, según un estudio publicado en 'JAMA' sobre exceso de mortalidad, entre las personas con sobrepeso (no obesidad) las tasas de mortalidad son más bajas que entre las muy delgadas.

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La investigadora Ruth Loss, de la Universidad de Copenhague, defiende que obesidad y salud no son incompatibles, y centra su trabajo en la búsqueda de genes y factores que expliquen cómo influye en la salud la distribución de la grasa en el cuerpo. Hace unos meses, su grupo publicó 'Nature metabolism' la identificación de 62 variantes genéticas asociadas a un porcentaje de grasa corporal más alto pero menos enfermedades cardiacas y metabólicas.

Los científicos también intentan definir el concepto de obesidad metabólicamente saludable, cuál es su frecuencia y cuanto tiempo dura (precisamente, el artículo al que hacía referencia el doctor Durántez señalaba el aumento del riesgo metabólico a los 11 años).

Cambios a lo largo del tiempo

El español Antonio Vidal-Puig, profesor de Nutrición Molecular y metabolismo de la Universidad de Cambridge, también está centrado en este campo: “Vas a una clínica de obesidad, [donde] la gente pesa 120 kilos o más y se ve que algunos tienen problemas y otros no. Y a la inversa, pacientes que pesan 70 u 80 kilos pueden ser resistentes a la insulina y tener diabetes”. Pero se resiste a emplear el concepto de obesidad metabólicamente saludable, porque puede inducir al error de pensar que “está bien ser obeso”, y lo que le interesa realmente es saber cómo coexiste la obesidad con la salud.

En un artículo en 'PLOS Biology', Vidal-Puig defiende que lo realmente importante “no es lo gordo que estés, lo que cuenta es lo que haces”, y habla como la expansión de la grasa causa las alteraciones metabólicas y de la importancia de instaurar estrategias personalizadas de pérdida de peso.

Ahora trabaja en colaboración con Ruth Loss; concretamente, entre esas variantes, quiere buscar genes que induzcan cambios en el tejido graso con el tiempo, como son mejorar la capacidad de almacenamiento de la grasa subcutánea o reducir la inflamación. También investiga el papel de los genes en la fibrosis (favorece la inflamación que contribuye a enfermedades como el hígado graso).

Tarea interminable

Samuel Klein, director del Centro de Investigación sobre Obesidad Nutricional de la Universidad de Washington, lidera un estudio que incluye a tres grupos: 45 personas obesas metabólicamente sanas, 45 personas obesas metabólicamente no saludables y 25 personas delgadas. A cada individuo se le toma una biopsia de músculo y grasa, muestras de sangre, se le inyecta insulina para medir el metabolismo de la glucosa y, además, es asignado al azar a diferentes dietas, incluida una mediterránea y una dieta a base de plantas.

Los criterios de obesidad metabólicamente sana se cumplen mejor en mujeres, en jóvenes y cuando el IMC es menor de 35

El objetivo es determinar si la grasa subcutánea es diferente en los obesos metabólicamente sanos y no saludables. Aunque ya ha llegado a algunos hallazgos, confiesa que la cantidad de cuestiones que debe abordar "es interminable". Entre ellas, la referida definición de obesidad metabólicamente sana, que, en principio, es más frecuente en mujeres, jóvenes y personas con un índice de masa corporal por debajo de 35. Un criterio de obesidad metabólicamente sana es cuando hay dos o menos parámetros característicos del llamado síndrome metabólico: cintura ancha, hipertensión y cifras altas de colesterol, glucosa y triglicéridos.

¿Qué fin tiene todo este esfuerzo investigador? Determinar los objetivos terapéuticos para adelgazar y mejorar el perfil metabólico, pero para algunas personas será más importante perder más peso mientras otras se conformarán con mejorar su salud aunque adelgacen menos.

Lindo Bacon vuelve a poner el foco en que lo importante es desprenderse de la presión por la imagen y huir de los clichés, empezando por el propio médico que “lo primero que debería pensar cuando alguien obeso entra en su consulta es en qué consejo le daría a otro paciente más delgado”.

Al final, lo que de verdad importa es la salud.