Diagnóstico precoz del melanoma: barreras y oportunidades

En mi anterior artículo en este foro intenté explicar de forma sencilla lo que es un melanoma y el porqué de la importancia de su diagnóstico precoz. Sin embargo, y en contra de lo que nos podría indicar nuestra intuición, el objetivo de alcanzar una reducción clara de la mortalidad por melanoma entre la población general en base a las campañas de diagnóstico precoz de este tumor está muy lejos de ser cumplido. Los eslóganes al respecto, a veces tan persuasivos como ocurrentes, chocan reiteradamente con los datos derivados del mundo real.

Autores de reconocido prestigio dentro del campo de la epidemiología y la salud pública, como H. Gilbert Welch, o de la dermatología, como Robert A. Swerlick, han cuestionado recientemente la efectividad de las campañas de detección precoz del melanoma en publicaciones recogidas por revistas médicas del prestigio del 'New England Journal of Medicine' o de 'JAMA Dermatology'. Y los datos, en parte, les dan la razón. Está claro que tenemos un problema.

¿Qué está fallando?

Es incuestionable que cada vez el melanoma es más frecuente entre nosotros y que cada vez lo diagnosticamos más precozmente. La consecuencia directa de todo ello debería ser que cada vez muriera menos gente por melanoma, pero no es así. La mortalidad por melanoma lleva varias décadas estabilizada. Y la ligera tendencia decreciente del último lustro probablemente tenga más que ver con la mayor eficacia de algunos nuevos tratamientos frente a las metástasis del melanoma que con el diagnóstico más precoz del subgrupo de melanomas más agresivos.

Para entender algunas de las barreras que dificultan la efectividad (el impacto alcanzado en condiciones reales o habituales de uso de un procedimiento médico) en el diagnóstico precoz del melanoma me han parecido muy interesantes las reflexiones de Giuseppe Argenciano recogidas en un trabajo publicado el pasado año en 'Dermatology Practical and Conceptual'. Argenciano es un brillante dermatólogo italiano muy implicado en el desarrollo y difusión de la dermatoscopia aplicada al diagnóstico precoz del melanoma. De Argenciano destacaría su rigor científico, su extraordinaria capacidad didáctica y su sentido común. En este trabajo analiza las barreras y las oportunidades actuales en el área del diagnóstico precoz del melanoma en tres frentes: el propio melanoma, el paciente y el médico.

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Antes de entrar en ello me gustaría destacar que en la introducción del trabajo hace mención a la frase con la que uno de los más brillantes dermatopatólogos del pasado siglo (A. Bernard Ackerman) tituló un provocativo trabajo en 1985: “Nadie debería morir de melanoma”. Yo titulé así mi primer post publicado en el blog de la Clínica Dermatológica Internacional, cuando me acababa de incorporar a ella, en diciembre de 2012, en parte como homenaje a este extraordinario dermatopatólogo (con el que siempre he discrepado en todo lo relativo al nevo displásico como potencial precursor de melanoma, algo que él negaba) y en parte como muestra de cuáles eran mis intenciones al incorporarme a este centro de trabajo.

Como ahora veremos, lograr que nadie muera de melanoma es más un deseo que una realidad, pero el melanoma nos ofrece algunas oportunidades para acercarnos al mismo que otros tumores no nos ofrecen. ¿Por qué entonces se nos resiste tanto reducir en números absolutos y de forma global la mortalidad por melanoma? Como ha señalado Argenciano en el trabajo que previamente les mencioné, las barreras (y las oportunidades para soslayarlas) debemos analizarlas en tres frentes: el propio melanoma, el paciente y el médico.

El melanoma

La mayoría de los melanomas tienen una fase de crecimiento inicial superficial y lento, en la que van adquiriendo poco a poco de manera obvia algunas de las características morfológicas que nos ayudan a sospechar que un lunar puede ser (o estar en camino de ser) un melanoma. Estas características se recogen en la famosa regla ABCDE para diagnóstico precoz de melanoma: asimetría (A), borde irregular (B), coloración heterogénea con diversas tonalidades (C), diámetro superior a 6 milímetros (D) y evolución (E), entendida como cambios, crecimiento o síntomas en el lunar.

Un lunar así no es necesariamente un melanoma, pero un lunar con alguna de estas características conviene que sea valorado por un dermatólogo, examinado y vigilado con dermatoscopia o extirpado cuando la sospecha de que pueda ser (o llegar a ser) un melanoma sea relevante. Como la mayoría de los melanomas se inician así y lo hacen en zonas de nuestra piel fácilmente visibles para nosotros, nuestros familiares o nuestros médicos, su diagnóstico precoz en teoría sería fácil. De hecho, el número de melanomas que cada vez se diagnostican más precozmente y no provocan metástasis no ha parado de crecer en las últimas décadas.

Pero algunos melanomas nos lo ponen más difícil. A veces porque aparecen en zonas de nuestra piel o de nuestras mucosas donde su visibilidad es mucho menor (por ejemplo, zona genital, zona anal, surco interglúteo, planta y zona interdigital en los pies, cuero cabelludo en personas con abundante pelo, dentro de la boca, de la nariz o del ojo). El diagnóstico precoz aquí es más difícil y, a menudo, simplemente imposible. Afortunadamente estos melanomas son poco frecuentes.

Los melanomas nodulares a menudo no cumplen la regla ABCDE y no parecen a simple vista ni un lunar ni un melanoma y se confunden con otras lesiones

En otras ocasiones el problema deriva del tipo de melanoma. Los melanomas nodulares a menudo no cumplen la regla ABCDE, a menudo no parecen a simple vista ni un lunar ni un melanoma y se confunden con otras lesiones (angiomas, queratosis seborreicas, epiteliomas, etc) y suelen ser de crecimiento muy rápido y elevada capacidad metastatizante desde fases precoces de su desarrollo. El control periódico anual de una persona con muchos lunares o el cribado ocasional de algunos sectores de la población difícilmente se va a encontrar con un melanoma nodular en la corta fase en la que su diagnóstico precoz garantiza su curación.

En este caso dependemos de que una buena educación e información sanitaria al respecto lleve a la consulta del dermatólogo de forma rápida a cualquier persona que note una lesión elevada (parezca o no un lunar), de crecimiento rápido, a veces con sangrado ocasional, de la que no tenga claro su origen y naturaleza. También dependemos, obviamente, de que haya cauces asistenciales que faciliten el acceso rápido de estos pacientes a la consulta del dermatólogo. Sin duda la teledermatología y la teledermatoscopia podrán sernos de gran utilidad en este campo.

Que con frecuencia estos melanomas 'ocultos' o de crecimiento muy rápido se nos escapen a un diagnóstico precoz justifica que el diagnóstico cada vez más temprano de los melanomas más convencionales no logre reducir la mortalidad por melanoma en números absolutos en la población general. Pero si no fuera por el diagnóstico precoz de esos melanomas más frecuentes y convencionales, la mortalidad por melanoma no solo no se habría estabilizado sino que no habría parado de crecer en las últimas décadas.

El paciente

Si los pacientes de mayor riesgo de melanoma no están informados del mismo y no se vigilan adecuadamente sus lunares, o si la mayoría de la población, que tiene pocos lunares, no está adecuadamente informada de cuáles son las características sospechosas en un lunar, es fácil que se pierda la ventana de oportunidad para el diagnóstico precoz de muchos melanomas. Para la mayoría de la población, unas nociones muy básicas sobre autovigilancia de los lunares, ayudada por familiares o convivientes en las zonas de más difícil autoexploración, y apoyada en controles fotográficos tan fáciles de obtener hoy en día simplemente con el teléfono móvil, pueden ser más que suficientes para que en la improbable eventualidad de desarrollar un melanoma ese tumor se detecte en una fase en la que la curación esté prácticamente garantizada con una sencilla intervención quirúrgica, una cicatriz final no muy grande y un escaso consumo de recursos sanitarios.

Campañas como la actual en curso del Euromelanoma 2022 desarrollada por la Fundación Piel Sana, de la Academia Española de Dermatología y Venereología, son fundamentales para aumentar la información y concienciación al respecto en la población general, y deben procurar ofrecer una información ecuánime y práctica, huyendo de alarmismos innecesarios y a menudo estériles. Hay que acercar al dermatólogo a la gente que más lo necesita y en el momento en que su atención es más necesaria y será más efectiva.

El médico

El médico puede suponer una barrera para el diagnóstico precoz del melanoma cuando no explora por completo la piel del paciente, cuando no se percata del peligro en esos melanomas que puede parecer que no lo son, o incluso cuando el melanoma ha sido extirpado y analizado pero no es diagnosticado correctamente como melanoma y consecuentemente no se realiza la cirugía adicional necesaria para obtener las máximas garantías posibles de curación.

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No siempre estas situaciones implican en error médico. En determinadas circunstancias asistenciales sería imperdonable no desnudar al paciente para al menos evaluar todos sus lunares fácilmente visibles, y en otras circunstancias esto puede ser imposible por una falta de tiempo y recursos no imputable al médico. Por otra parte, algunos melanomas nos lo ponen ocasionalmente tan difícil que ni siquiera un dermatólogo experto sospecharía que esa lesión en ese momento ya es un melanoma y además lo es en la forma más agresiva para el paciente. Y a los patólogos a veces les ocurre lo mismo.

La dermatoscopia y la microscopia confocal nos han ayudado a resolver muchas dudas clínicas y las técnicas inmunohistoquímicas y moleculares nos han ayudado a resolver muchas dudas histopatológicas. Pero ninguna técnica diagnóstica nos resuelve a día de hoy todas las dudas en todos los casos. La inteligencia artificial ha llegado a este campo para quedarse. Pero sus éxitos no deberán ser evaluados por el marketing que la acompaña sino por los datos objetivos derivados de su empleo en condiciones reales o habituales de uso a lo largo de los próximos años (es decir, más allá de su eficacia experimental deberemos fijarnos en su efectividad real, y esto llevará tiempo, más del que a todos nos gustaría).

Solo si evaluamos con objetividad los resultados globales en torno a la prevención de la mortalidad por melanoma y detectamos con precisión nuestras fortalezas y debilidades podremos aprovecharnos de las primeras y mejorar en las segundas. Lo que está para mí muy claro es que, a día de hoy, debería morir menos gente de la que muere por melanoma.