Opciones para vigilar nuestros lunares y criterios para aplicarlas

En anteriores artículos he abordado la importancia de la prevención y el diagnóstico precoz del melanoma y las opciones disponibles para ello, así como una gradación del nivel de complejidad que plantean los pacientes. Destacaba la paradoja de que algunos de los melanomas más grandes y de peor pronóstico que yo he diagnosticado a lo largo de mis muchos años dedicado a ello los he visto precisamente entre los pacientes de menor complejidad, los que apenas tienen lunares, y que no se los vigilaban. La moraleja es obvia: todos debemos vigilar nuestros lunares, aunque no todos necesitamos recurrir a tecnología sofisticada para ello y a dermatólogos altamente especializados. Esto último solo es necesario para la minoría de pacientes de mayor complejidad, generalmente con muchos lunares, con mayor riesgo de melanoma y de mayor dificultad de vigilancia.

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En este artículo voy a explicar en qué consiste cada una de las principales opciones disponibles para vigilar nuestros lunares, y en qué medida pueden resultarnos más o menos útiles según el nivel de complejidad de los lunares de cada uno.

Regla ABCDE

Conocer esta sencilla regla nemotécnica debería formar parte de la cultura sanitaria y de autocuidado de todos nosotros. Esta regla define 5 rasgos sospechosos en un lunar: asimetría (A), borde irregular (B), coloración variada o heterogénea (C), diámetro superior a 6 mm (D) y evolución con cambios (E).

Para melanomas pequeños, que los hay, con diámetro inferior a 6 mm, algunos expertos proponen sustituir la D de diámetro por una D de oscuridad (darkness en inglés), para recordarnos que un lunar intensamente pigmentado, casi negro, debe ser también visto con cautela aunque sea muy pequeño. A más rasgos ABCDE en un lunar, mayor la sospecha de que pueda ser un melanoma.

Si oyen o leen que la regla ABCDE es muy precisa para el diagnóstico precoz del melanoma, den por hecho que quien eso afirma no sabe de lo que habla. Esa no es la misión actual de la regla ABCDE. Lo que se pretende con su uso es ayudarnos a seleccionar mejor qué lunares y lesiones de piel deben ser vistas pronto por un dermatólogo. Un médico de familia con formación específica en este campo puede valorar también con fiabilidad muchas de estas lesiones. La mayoría de lunares con algunas características ABCDE afortunadamente no son melanomas, son lunares atípicos pero benignos.

La inestabilidad de un lunar, la E, es el dato que más nos debe poner en guardia. Por otra parte, algunas lesiones pigmentadas de piel que no son ni lunares ni melanomas pueden cumplirla, por ejemplo algunas queratosis seborreicas completamente benignas y algunos epiteliomas basocelulares pigmentados, una variante de cáncer de piel mucho más frecuente y menos agresiva que el melanoma. Lo importante de la regla ABCDE no es acertar en el diagnóstico, sino acertar en la decisión de acudir al dermatólogo si uno descubre una lesión así en su piel.

Un lunar con rasgos ABCDE destacará en personas con pocos lunares y si es un melanoma, consultar sin demora puede salvar la vida

La máxima utilidad de la regla ABCDE se observa en la población de menor complejidad de vigilancia por no tener apenas lunares. Un lunar con rasgos ABCDE destacará fácilmente en ese contexto, y si efectivamente se tratara de un melanoma, consultar sin mucha demora puede salvarnos la vida. Al contrario, cuando un paciente tiene muchos lunares atípicos, la regla ABCDE es menos útil, porque muchos lunares atípicos benignos muestran rasgos ABCD, aunque generalmente no la E. La E es clave en el diagnóstico precoz del melanoma en estos pacientes: detectar con precisión no tanto lo que es atípico, sino lo que cambia ganando atipia. Más adelante veremos cómo se hace esto hoy en día en estos pacientes.

Autovigilancia ayudada por controles fotográficos

Es muy frecuente escuchar en nuestras consultas a pacientes que nos dicen: “En la espalda no sé si tendré algún lunar nuevo, porque como no me la veo…”. Hoy en día casi todos nosotros tenemos teléfonos móviles equipados con magníficas cámaras fotográficas, y con la ayuda de algún familiar, amigo de confianza o del propio médico es facilísimo sacarse fotos de cualquier sector corporal (especialmente de la espalda, ya que no nos la vemos con facilidad) y autochequearse con ellas o repetirlas cada cierto tiempo y comparar.

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En personas de baja complejidad (sin apenas lunares) y sobre todo de complejidad intermedia (con un número moderado de lunares mayormente no atípicos) es una manera sencilla y muy práctica de responder cada 4 a 6 meses (intervalo de tiempo orientativo que a mí me parece más que suficiente para la mayoría) a la pregunta clave en esta historia: ¿tengo algún lunar nuevo o inestable? Si la respuesta es afirmativa, debo acudir al médico. Si además ese lunar nuevo o inestable muestra rasgos ABCDE, no debo demorar mucho la cita con el médico.

Vigilancia por médicos no dermatólogos

Los pacientes con pocos lunares y sin otros factores de riesgo conocidos de melanoma no necesitan ir periódicamente a que los vigile un dermatólogo. En caso de duda pueden recurrir de entrada a su médico de atención primaria. Y cuando deban ser desnudados para cualquier exploración por otro motivo es muy útil aprovechar para comentar con el médico si se ve algún lunar raro. Más de un paciente salva la vida gracias a que su médico de cabecera u otro médico, auscultándole durante la evaluación de otro proceso, se da cuenta de la presencia de un lunar altamente sospechoso en la espalda que ya era en realidad un melanoma invasor.

Aunque un melanoma invasor con un espesor de tan solo 2 mm se asocie a una mortalidad del 20%, que ya es mucho, no hay que olvidar que en esa fase el 80% restante aún son fácilmente curables. Si llegamos hoy con un espesor de 2 mm mucho mejor (aunque no sea lo ideal) que si llegamos un año después con un espesor de 4 mm y un 40% de mortalidad (las metástasis serán las responsables de esta mortalidad).

Vigilancia con fotos y dermatoscopia manual

Los controles fotográficos al menos de las zonas con más lunares siempre van a ser de gran utilidad para identificar lunares nuevos o inestables. Y son muy útiles también para confirmar que algunos lunares atípicos, con algún rasgo ABCD, son estables (no cumplen la E). En lunares algo dudosos, la dermatoscopia (mirar los lunares con una especie de lupa generalmente equipada con la opción de luz polarizada y un filtro de polarización cruzada) nos permite ver estructuras y colores no patentes a simple vista.

Los pacientes de alta complejidad deben ser dirigidos a un dermatólogo experto en lesiones pigmentadas y dermatoscopia

Con experiencia en la técnica, la precisión diagnóstica es muy superior a la que obtenemos a simple vista. Casi todos los dermatólogos emplean esta técnica al menos de forma básica y también lo hacen un número creciente de médicos de familia. Un usuario básico de esta técnica valorará con mucha mayor precisión a los lunares de los pacientes de complejidad baja o intermedia, y establecerá con mucho mejor criterio qué lunares deben extirparse ya y qué pacientes deben ser vistos por un dermatólogo experto, y con qué prioridad debe hacerse. En mi opinión, los pacientes de alta complejidad deben ser dirigidos directamente a la consulta de un dermatólogo experto en lesiones pigmentadas y dermatoscopia.

Mapeos corporales de lunares con dermatoscopia digital

Es una técnica propia de consultas especializadas en lesiones pigmentadas y realizada por dermatólogos expertos en dermatoscopia. Es la técnica óptima para la vigilancia y seguimiento de las personas con más riesgo de melanoma y mayor dificultad de vigilancia, las que yo definía en mi anterior artículo como de mayor complejidad. En manos expertas, la técnica ofrece una alta precisión diagnóstica. Las imágenes que tomamos quedan archivadas en el equipo, disponibles para ir comparándolas con las nuevas imágenes en controles sucesivos. Facilita el diagnóstico precoz del melanoma, incluso cuando esas lesiones no cumplen aún la regla ABCDE de forma obvia a simple vista. También reduce mucho la extirpación de lunares atípicos de aspecto dudoso a simple vista, pero estables a lo largo de su seguimiento (la estabilidad estructural con dermatoscopia suele ser sinónimo de benignidad).

El inconveniente de la técnica es que consume mucho tiempo, ya que debemos tomar y archivar de forma sistematizada muchas imágenes panorámicas y de dermatoscopia de los lunares de cada paciente. Se están introduciendo en la actualidad nuevos equipos que automatizan parte del proceso de adquisición de las imágenes panorámicas y ofrecen mayor rapidez y calidad de imagen. Se están desarrollando sistemas automatizados de ayuda diagnóstica para reconocer melanoma basados en inteligencia artificial, pero nos faltan ensayos clínicos en condiciones reales de uso que permitan calibrar (sin marketing y fantasía ingenua de por medio) sus ventajas y sus limitaciones.

Si todos nos hiciéramos un mapeo de lunares, nadie moriría de melanoma, pero es imposible. No hay tiempo ni medios para ello, ni necesidad

A veces, mientras mapeo con dermatoscopia digital a algún paciente, este me pregunta: ¿un mapeo de lunares así nos lo deberíamos hacer todos? Sin duda casi nadie moriría entonces de melanoma, pero esto es imposible. No hay tiempo ni medios para ello, y tampoco hay necesidad. La dermatoscopia digital debe ser ofrecida al grupo de pacientes de mayor complejidad y a una parte bien seleccionada de los pacientes de complejidad intermedia (relean mi anterior artículo para ver qué pacientes son estos). Con todo, aunque los pacientes con muchos lunares y/o con lunares atípicos son minoritarios en la población, son lo suficientemente abundantes como para que a menudo la limitación de los recursos disponibles y las listas de espera dificulten su acceso a esta prueba.

Personalmente pienso que puede haber muchas fórmulas de colaboración entre la sanidad pública y privada para aliviar en buena parte este problema. En último término, que una buena parte de esta actividad se desarrolle en el ámbito sanitario privado no significa que su uso se deba restringir a pacientes privilegiados. Al contrario, esto ayuda a reducir las listas de espera en los centros públicos y facilita que los recursos públicos, inevitablemente limitados, lleguen con mayor facilidad a los pacientes que no pueden permitirse acceder a ellos por otra vía. El objetivo final es único y sin matices: reducir la mortalidad por melanoma en el conjunto de toda nuestra población.