Ha vuelto a pasar: los virus respiratorios ahogan a los servicios médicos (y a la población)

Coincidiendo con las navidades, todos los años, exceptuando el paréntesis que abrió la pandemia de covid, comienza a registrarse un aumento de las consultas motivadas por infecciones respiratorias. La situación sigue un ascenso más o menos controlado hasta que, de un día para otro, sucede lo que todos sabemos que va a llegar, pero no el momento exacto: hay una explosión de casos, los ciudadanos acuden a los servicios de urgencias de atención primaria (AP) y de los hospitales, y parece imponerse una especie de caos de difícil solución. La epidemia de gripe se ha instalado.

Sin embargo, no hay nada nuevo; lo sabemos quienes llevamos muchos inviernos como médicos. Esto no significa que tengamos que resignarnos; más bien, se trata de que sepamos qué hay detrás de ese pico de presión asistencial y qué podemos hacer cada una de las partes - médicos, gestores de servicios de salud y también los ciudadanos - para evitar tensionar aún más el sistema sanitario.

Es previsible que la saturación de los centros de salud y también de las urgencias hospitalarias continúe durante enero y parte de febrero

Tal vez, las siguientes reflexiones ayuden a entender, y a aliviar, este importante problema.

La historia se repite

Efectivamente, aunque es bien conocida la presencia cada año de la epidemia de gripe, de Virus respiratorio sincitial (VRS), así como el aumento de la incidencia en los meses invernales de otras infecciones respiratorias por virus catarrales, la historia se repite con mayor o menor o impacto cada año. Todos los años por estas fechas se produce, coincidiendo con este aumento de casos de infecciones respiratorias, una sobrecarga de la utilización de los servicios sanitarios, tanto en atención primaria, llegando el momento es el colapso de este ámbito asistencial, como de los servicios de la urgencia hospitalaria. Este año hemos recuperado la evolución clásica de ola epidémica de gripe previa a la pandemia.

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Es previsible que la saturación de los centros de salud y también de las urgencias hospitalarias continúe durante el mes de enero y parte de febrero.

¿No hemos aprendido nada en todos estos años?

Lamentablemente, los problemas de todos los años se repiten. Todos los años se repiten las mismas noticias sobre el colapso de AP y también de las urgencias y servicios de los hospitales. Por una parte, existe un exceso de demanda por la población debido a estos procesos de infecciones respiratorias, concentrado en un periodo aproximado de 3 meses, coincidiendo con la ola de gripe y, al mismo tiempo, los recursos previstos en centros de salud no son los adecuados para atender este aumento de la demanda de la población.

En AP se incrementa la actividad asistencial, tanto en el centro de salud como en el domicilio. En determinados momentos de la ola de infecciones respiratorias, la demanda en atención primaria puede incrementarse entre un 40 a 60% de la habitual.Los servicios de salud no saben dar una respuesta efectiva en AP

¿Qué hacen los gestores?

Todos los años, los diferentes servicios de salud de las CCAA , refuerzan la atención sanitaria para afrontar el aumento de casos de gripe durante el invierno, mediante unos planes integrales de contingencia que pasan por el incremento de recursos de la red sanitaria pública. Pero lamentablemente, aunque la mayoría de estos planes contemplan el refuerzo de los recursos e infraestructuras de los servicios de atención primaria y de urgencias y plantas de hospitalización de los centros hospitalarios, en AP, especialmente en las categorías más deficitarias como médicos de familia y pediatras, este aumento de los recursos no se produce.

No es factible que cualquier enfermo que acude a un centro tenga que ser visto por un facultativo cuando la mayoría solo requiere información

Pocos de estos planes contemplan sistemas de clasificación y orientación de la demanda automatizados mediante recursos telemáticos o bien atendidos por profesionales para encauzar adecuadamente la demanda. Al mismo tiempo se echa en falta en estos planes una organización funcional adecuada, en el que se plantee un manejo integral de las infecciones respiratorias por todas las categorías profesionales que pueden atender a este tipo de pacientes. No es factible que cualquier enfermo que acude a un centro sanitario tenga que ser visto por un facultativo cuando la mayoría de los pacientes solamente requieren una información y asesoramiento sobre la infección respiratoria que padece y la necesidad de autocuidados.

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Por otro lado, los servicios de salud invierten poco en informar y asesorar a la población sobre el uso adecuado y racional de los servicios sanitarios globalmente pero especialmente ante los episodios de infecciones respiratorias, incluida la gripe. En muchas ocasiones los servicios de salud entienden como un buen indicador, un elevado nivel de uso de estos servicios parte de la población. Informar de datos cuantitativos, sobre el uso de los recurso sanitarios y el colapso del sistema por la gripe transmite un mensaje de gravedad y esto crea un efecto llamada de la población.

Muchos pacientes que no necesitan visitar una consulta por encontrase mal, saben qué les pasa y lo que deben hacer, sólo acuden para que el médico le emita una baja laboral. Aunque no tiene que ver con los gestores de las comunidades autónomas y depende del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, desde hace mucho tiempo los profesionales sanitarios que atendemos a este tipo de pacientes hemos solicitado que se ponga en funcionamiento la certificación voluntaria de ausencia al puesto de trabajo por enfermedad para los episodios de corta duración que impiden acudir al puesto de trabajo. Este tipo de certificación no exigiría la baja laboral y por lo tanto el paciente enfermo comunicaría a la empresa que no puede acudir por enfermedad durante un número limitado y corto de días. Se evitaría que acudiesen a su centro de salud exclusivamente para que se le emitiese la baja laboral. Esta forma de autogestión indicar la ausencia puesto de trabajo por enfermedad está cada vez más extendida en la Unión Europea.

¿Y los ciudadanos?

Existe un uso frecuente y, en mi opinión, no justificado por motivos clínicos de los servicios sanitarios por las infecciones respiratorias. Este tipo de infecciones en la mayoría de los casos, tienen un curso autolimitado, es decir una tendencia hacia la curación espontánea sin necesidad de recurrir a ningún tratamiento específico, que, en este momento no existe. Estos procesos son un claro ejemplo de la importancia de la educación sanitaria y la autorresponsabilidad en salud de la población.

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En general no existe un uso racional y adecuado de los recursos y servicios sanitarios por parte de la población. La mayoría de las personas deberían guardar reposo unos días, limitando los contactos y/o quedarse en casa hasta que se encuentren mejor y consultar solo con un profesional sanitario si se trata de personas de riesgo (mayores, embarazadas, inmunodeprimidos o con patologías crónicas) o si la evolución es desfavorable o con signos de gravedad. En ningún momento se indica que la población no acuda a los centros de salud cuando presenta una infección respiratoria, lo que se pretende es que acuda cuando realmente exista una necesidad clínica de ser valorado por un profesional sanitario (médico de familia, pediatra, enfermería).

Desde las diferentes sociedades científicas, como semFYC, elaboramos material informativo para potenciar esta educación y responsabilidad en la salud indicando en qué situaciones sería conveniente la valoración por un sanitario.

Hay que recordar que el uso de los servicios sanitarios conlleva, por una parte, la sobrecarga de estos y por lo tanto disminuye la capacidad de reacción ante todas las demandas sanitarias que llegan y. por otra parte, la posibilidad de transmitir esta infección a otros pacientes en los que realmente la infección puede suponer un riesgo para su salud.

En esta línea, para prevenir la infección la población tiene que cumplir con las recomendaciones que se realizan en cuanto a: la vacunación frente a gripe, covid y VRS (población infantil), evitar el contacto con otras personas en la fase más aguda de la enfermedad y recurrir a las medidas de higiene para prevenir el contagio que incluyen la higiene de manos, cubrirse la nariz o boca al toser o estornudar y usar mascarilla en caso de padecer síntomas compatibles con una infección respiratoria.

Quiero recordar que siempre hemos recomendado no automedicarse con antibióticos en estos procesos, pero el uso de analgésicos descongestionantes y otro tipo de fármacos o de productos para disminuir los síntomas típicos de la gripe y catarros no se considera en principio como una situación de riesgo para los pacientes.

¿Estamos peor desde el covid?

Existe una disminución de la sensación de riesgo qué apareció con la pandemia. También se han relajado las medidas para prevenir infecciones respiratorias. Por una parte, han bajado las tasas de cobertura vacunal. En el caso de la gripe, tras un incremento de la cobertura de la vacunación antigripal el primer año de la pandemia en población vulnerable, hemos vuelto a los niveles previos a la misma. También la cobertura vacuna mediante dosis de recuerdo anual frente a la covid de las personas vulnerables es inferior al primer y segundo año de vacunación.

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Además, se están relajando las costumbres de cumplir con las medidas generales de higiene respiratoria para minimizar la transmisión el contagio de la Gripe, COVID y resto de infecciones respiratorias. Es muy significativo que, en la actualidad, todavía muchos pacientes acuden a los centros de salud con síntomas respiratorios sin mascarilla. También que pocos pacientes la utilizan en lugares concurridos en esta época del año donde los caos están aumentando.

Menos profesionales en Primaria

Existe un déficit crónico de profesionales en categorías como Medicina de familia y pediatría en todo el sistema público de salud, que oscila entre 20-25%. A este porcentaje se une entre un 10 a 15% más de ausencias no cubiertas por imposibilidad de encontrar profesionales de esta categoría. También este déficit y en un porcentaje similar existe en enfermería, y en el personal sanitario de AP.

Este déficit crónico de profesionales tiene más impacto en situaciones coyunturales de aumento de la demanda como la ola epidémica de gripe y de infecciones respiratorias que podría llegar a un 40-60% de incremento.

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Se siguen diseñando protocolos asistenciales en las que se prima la intervención de los facultativos para este tipo de procesos en los que, como he dicho antes, existe una alta necesidad de autocontrol y autorresponsabilidad por parte de la población en la enfermedad y también la necesidad de participación de otros profesionales sanitarios. En muchas ocasiones es fundamental el consejo de otros profesionales sanitarios, como los farmacéuticos comunitarios o bien del personal sanitario no facultativo (enfermería).

Listas de espera en Primaria

Realmente no existe una lista de espera en los centros de salud de AP para los procesos que requieren una atención urgente o prioritaria. Una de las características de la AP es precisamente su accesibilidad debido a la proximidad de los centros de salud respecto a la población a la que atiende y al conocimiento de la población por los profesionales. Cualquier paciente que se siente mal y que cree que necesita una atención sanitaria urgente, preferente o no memorable, puede acudir a su centro de salud o a los centros de urgencias de AP cuando estos están cerrados, para que se les atiendan.

"La saturación de las consultas y el exceso de actividad puede tener cierta influencia en el uso de la población de los servicios de urgencias"

Lógicamente la atención a los pacientes por estos motivos interfiere con la que se solicita por otros motivos de consulta. Por eso determinados en motivos consultas que pueden demorarse en el tiempo porque no requieren una prioridad sanitaria, se citan para otros momentos fuera de esta ola epidémica. También hay que recordar que las citas en atención primaria son en agendas nominales, es decir en la agenda del médico de familia pediatra o enfermera que se tiene asignado. Las ausencias, en general, no son suplidas. El paciente, que para un motivo no urgente o prioritario, quiere ser atendido por su médico o enfermero de referencia, se le ofrecerá esperar a que este se incorpore. Por eso puede dar la sensación de estas listas de espera que no son reales.

Lo que también está claro es la saturación de las consultas de AP y el exceso de actividad puede tener cierta influencia en que la población decida acudir a los servicios de urgencias hospitalaria, no es la principal, ni la única causa.

Lo fuerte se espera en dos semanas

Desde mediados del mes de diciembre existe un ascenso mantenido de la actividad gripal en atención primaria y en hospitales, aunque todavía no se ha alcanzado el máximo nivel de incidencia de la ola epidémica de la gripe seguirá creciendo durante el mes de enero. Por lo tanto, es previsible que los casos sigan aumentando durante las primeras 3 ó 4 semanas de enero hasta alcanzar previsiblemente el pico epidémico máximo y a partir de ahí Irán descendiendo durante 1,5-2 meses.

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Además, la actividad de VRS tiende a estabilizarse en todos los ámbitos. Desconocemos cómo se va a comportar los casos de covid que en los últimos meses se ha mantenido en unos niveles bajos de incidencia, pero que en las últimas semanas de diciembre presenta fluctuaciones al alza.

¿Hay soluciones?

En este momento las soluciones son difíciles y muchos de los factores que no tienen una posible solución o abordaje a corto o medio plazo. No obstante, en este momento deberían:

1. Dimensionar adecuadamente las necesidades de reforzar las plantillas tanto de atención primaria como de los hospitales durante este periodo. En AP es importante aumentar la presencia de otros profesionales sanitarios que potencien la educación, autorresponsabilidad y los autocuidados en salud de la población.
2. Modificar la actividad asistencial de los centros de salud durante las próxima 4-6 semanas, ofrecer ampliar horarios a los profesionales con retribuciones complementarias adecuadas al esfuerzo si no es posible contratar nuevos profesionales y postponer la actividad que se pueden hacer en otros periodos (seguimientos de crónicos, analíticas, vacunaciones,…I)
3. Organizar la asistencia en los centros para garantizar la protección de los pacientes no infectados durante la atención aquellos pacientes que presentan síntomas respiratorios
4. Establecer servicios de clasificación de la demanda de asistencia por enfermedades respiratorias, incluida la dotación de material para higiene de manos y respiratoria.
5. Informar adecuadamente sobre la gravedad real de la ola de gripe (leve-moderada en la actualidad), para evitar uan percepción de gravedad por la población que potenciaría el uso de los servicios sanitarios
6. Información y concienciación a la población en diferentes medios, para favorecer un uso adecuado de los recursos sanitarios, informando de cuándo y cómo debería utilizarlos ante un caso de infección respiratoria. Evitar mensajes como ….. “no acudan a las urgencias hospitalarias, se recomienda ir a los centros de AP”.
7. Retomar las medidas generales de higiene respiratoria para minimizar la transmisión el contagio de virus respiratorios
8. Ampliar la posibilidad de emitir la baja y alta de la incapacidad laboral transitoria en el mismo acto y durante un periodo de una semana.

Para el próximo año

1. Gestionar y dedicar recursos a la Atención Primaria, corrigiendo el déficit crónico de plantilla
2. Potenciar las medidas prevención: vacunaciones (gripe, COVID, VRS) en colectivos vulnerables y de mayor transmisibilidad y accesibilidad a las medidas para prevenir infecciones respiratorias (mascarilla, gel hidroalcohólico, etc.) en los centros sanitarios.
3. Modificar la normativa estatal de gestión laboral transitoria (IT), para implantar la autojustificación voluntaria de ausencia al puesto de trabajo por enfermedad sin necesidad de IT en enfermedades de corta duración
4. Desarrollar sistemas de clasificación y ordenación de la demanda por síntomas respiratorios
5. Campañas de educación, información y sensibilización sanitaria de la población